Casa Naţională a Asigurărilor de Sănătate - CNAS - Anexă din 21 iulie 2016

Anexele nr. 1-a-1-j, 2-a-2-n, 3-a-3-k, 4-a-4-c, 5-a, 5-b, 6-a, 6-b, 7 şi 8-a-8-c la Ordinul preşedintelui Casei Naţionale de Asigurări de Sănătate nr. 452/2016 pentru aprobarea documentelor justificative privind raportarea activităţii realizate de către furnizorii de servicii medicale şi medicamente - formulare unice pe ţară, fără regim special, din 21.07.2016

În vigoare de la 29 iulie 2016 până la 27 aprilie 2017, fiind abrogat prin Ordin 296/2017 şi înlocuit de Anexă 2017;

Consolidarea din data de 27 aprilie 2017 are la bază publicarea din Monitorul Oficial, Partea I nr. 579bis din 29 iulie 2016 şi include modificările aduse prin următoarele acte: Ordin 55/2017;
Va suferi modificări aduse prin următoarele acte: Ordin 296/2017;
Ultimul amendament în 01 martie 2017.

ANEXA Nr. 1-a


	Casa de asigurări de sănătate . . . . . . . . . . Furnizorul de servicii medicale . . . . . . . . . . Localitate . . . . . . . . . . Judeţ . . . . . . . . . .	Reprezentantul legal al furnizorului . . . . . . . . . . Medic de familie . . . . . . . . . . (nume prenume) CNP medic de familie . . . . . . . . . .

I. LISTA PERSOANELOR ASIGURATE BENEFICIARE ALE PACHETULUI DE SERVICII MEDICALE DE BAZĂ

Grupa de vârstă . . . . . . . . . .*)

*) Grupa de vârstă, respectiv vârsta împlinită se completează conform art. 1 alin. (2) lit. a) pct. 1 şi NOTA 1 din anexa nr. 2 la Ordinul nr. 763/377/2016.

Pentru asiguraţii 0-1 an se va completa vârsta în luni la data înscrierii pe listă.


Nr. Crt.	Numele şi prenumele asiguratului	Cod numeric personal/ Cod unic de identificare	Adresa asiguratului	Vârsta împlinită*)	Codul categoriei din care face parte asiguratul**)	Data înscrierii pe listă	Data ieşirii de pe listă
1
2
...

**) Codul se completează conform nomenclatorului din anexa 1-b.

II. LISTA PERSOANELOR BENEFICIARE ALE PACHETULUI MINIMAL DE SERVICII MEDICALE

Grupa de vârstă . . . . . . . . . .*)

*) Grupa de vârstă, respectiv vârsta împlinită se completează conform art. 1 alin. (2) lit. a) pct. 1 şi NOTA 1 din anexa nr. 2 la Ordinul nr. 763/377/2016.


Nr. crt.	Nume şi prenume	Cod numeric personal/ Cod unic de identificare	Adresa	Vârsta împlinită*)	Data înscrierii pe listă	Data ieşirii de pe listă
1
2
...

III. LISTA PERSOANELOR DIN STATELE MEMBRE ALE UNIUNII EUROPENE/SPATIULUI ECONOMIC EUROPEAN/CONFEDERAŢIA ELVEŢIANĂ, BENEFICIARI AI FORMULARELOR/DOCUMENTELOR EUROPENE EMISE ÎN BAZA REGULAMENTULUI CE NR. 883 AL PARLAMENTULUI EUROPEAN ŞI AL CONSILIULUI DIN 29 APRILIE 2004 PRIVIND COORDONAREA SISTEMELOR DE SECURITATE SOCIALĂ

Grupa de vârstă . . . . . . . . . .*)

*) Grupa de vârstă, respectiv vârsta împlinită se completează conform art. 1 alin. (2) lit. a) pct. 1 şi NOTA 1 din anexa nr. 2 la Ordinul nr. 763/377/2016.


Nr. crt.	Nume şi prenume	Tipul de formular/ document european (E106, E109, E120, E121/S1)	Număr de identificare personal/ Cod unic de identificare	Statul membru UE / SEE /Confederaţia Elveţiană competent	Vârsta împlinită*)	Codul categoriei din care face parte asiguratul**)	Data înscrierii pe listă	Data ieşirii de pe listă
1
2
...

**) Codul se completează conform nomenclatorului din anexa 1-b.

NOTĂ:

1. Formularele din anexa 1-a se întocmesc lunar în câte două exemplare din care unul se depune/se transmite la casa de asigurări de sănătate în vederea contractării, de către reprezentantul legal al furnizorului de servicii medicale Pentru furnizorii care au semnătură electronică extinsă, formularele din anexa 1-a se transmit la casa de asigurări de sănătate numai în format electronic.

În vederea contractării, formularele din anexa 1-a vor fi raportate numai în format electronic atât pentru medici nou veniţi cât şi pentru medicii care au fost în relaţie contractuală cu casa de asigurări de sănătate în anul precedent.

Pe parcursul derulării contractului, listele se vor actualiza:

- ori de câte ori apar modificări în cuprinsul acestora, în funcţie de mişcarea lunară a persoanelor beneficiare ale pachetelor de servicii medicale pe baza anexei 1-c;

şi/sau

- în funcţie de comunicările transmise de casele de asigurări de sănătate;

2. Datele din liste se vor completa cu majuscule.

3. Formularele I şi III din anexa 1-a se întocmesc lunar în câte două exemplare din care unul se depune la casa de asigurări de sănătate de către reprezentantul legal al furnizorului de servicii medicale care a încheiat act adiţional la convenţia de furnizare de servicii medicale în asistenţa medicală primară, pentru ecografii generale (abdomen şi pelvis) şi EKG.

Formularele I şi III din anexa 1-a vor fi raportate pe suport hârtie şi în format electronic la data încheierii actului adiţional la convenţia de furnizare de servicii medicale în asistenţa medicală primară, pentru ecografii generale (abdomen şi pelvis) şi EKG, indiferent de numărul persoanelor asigurate înscrise pe lista proprie Pentru furnizorii care au semnătură electronică extinsă, formularele din anexa 1-a se transmit la casa de asigurări de sănătate numai în format electronic.


		Răspundem de realitatea şi exactitatea datelor Reprezentantul legal al furnizorului, . . . . . . . . . .
	Confirmat de casa de asigurări de sănătate . . . . . . . . . . Data: . . . . . . . . . .

ANEXA Nr. 1-b

CODIFICAREA CATEGORIILOR DE ASIGURAŢI


Categoria din care face parte asiguratul	Cod	Comentarii
Copil în cadrul familiei	100
Copil încredinţat sau dat în plasament unui serviciu public specializat ori unui organism privat autorizat	101*)
Tineri cu vârsta 18-26 ani care sunt elevi, inclusiv absolvenţii de liceu, până la începerea anului universitar, dar nu mai mult de 3 luni, ucenici sau studenţi, dacă nu realizează venituri din muncă	102
Tinerii cu vârsta de până la 26 de ani care provin din sistemul de protecţie a copilului şi nu realizează venituri din muncă sau nu sunt beneficiari de ajutor social acordat în temeiul Legii nr. 416/2001 privind venitul minim garantat, cu modificările şi completările ulterioare	103
Studenţi-doctoranzi scutiţi de plata contribuţiei, prevăzuţi la art. 164 din Legea educaţiei naţionale nr. 1/2011, cu modificările şi completările ulterioare	104
Persoane instituţionalizate în centre de îngrijire şi asistenţă care nu au medic încadrat	105*)
Soţ, soţie, părinţi, fără venituri proprii, aflaţi în întreţinerea unei persoane asigurate	106
Persoanele ale căror drepturi sunt stabilite prin Decretul-lege nr. 118/1990 privind acordarea unor drepturi persoanelor persecutate din motive politice de dictatura instaurată cu începere de la 6 martie 1945, precum şi celor deportate în străinătate ori constituite în prizonieri, republicat, cu modificările şi completările ulterioare	107.1
Persoanele ale căror drepturi sunt stabilite prin Legea nr. 44/1994 privind veteranii de război, precum şi unele drepturi ale invalizilor şi văduvelor de război, republicată, cu modificările şi completările ulterioare	107.2
Persoanele prevăzute la art. 3 alin. (1) lit. b) pct. 1 din Legea recunoştinţei pentru victoria Revoluţiei Române din Decembrie 1989, pentru revolta muncitorească anticomunistă de la Braşov din noiembrie 1987 şi pentru revolta muncitorească anticomunistă din Valea Jiului-Lupeni - august 1977 nr. 341/2004, cu modificările şi completările ulterioare	107.3
Persoane ale căror drepturi sunt stabilite prin Legea nr. 309/2002 privind recunoaşterea şi acordarea unor drepturi persoanelor care au efectuat stagiul militar în cadrul Direcţiei Generale a Serviciului Muncii în perioada 1950-1961, cu modificările şi completările ulterioare	107.4
Persoanele ale căror drepturi sunt stabilite prin Legea nr. 51/1993 privind acordarea unor drepturi magistraţilor care au fost înlăturaţi din justiţie pentru considerente politice în perioada anilor 1945- 1989, cu modificările ulterioare	107.5
Persoane cu handicap, cu vârsta de peste 18 ani, care nu realizează venituri	108
Femei însărcinate sau lăuze, dacă nu au niciun venit sau au venituri sub salariul de bază minim brut pe ţară	109
Persoanele incluse în programele naţionale de sănătate stabilite de Ministerul Sănătăţii, până la vindecarea respectivei afecţiuni, dacă nu realizează venituri din muncă, pensie sau din alte resurse	110
Salariat sau categorii asimilate	200
Persoane cu venituri din activităţi independente	203
Persoane cu venituri din drepturi de proprietate intelectuală	204
Persoane cu venituri din chirii	205
Persoane cu venituri ocazionale	206
Persoane care au dobândit calitatea de asigurat în baza contribuţiei la asigurările de sănătate stabilite în raport cu venitul din agricultură	207
Persoane fizice potrivit art. 180 din Legea nr. 227/2015 privind Codul fiscal, cu modificările şi completările ulterioare	208
Lucrători migranţi, cu domiciliul sau reşedinţa în România	210
Alte surse, astfel cum sunt prevăzute la art. 114 şi 117 din Legea nr. 227/2015, cu modificările şi completările ulterioare	211
Persoane prevăzute la art. 1 alin. (2) sau art. 23 alin. (3) sau art. 32 din Ordonanţa de urgenţă a Guvernului nr. 158/2005 privind concediile şi indemnizaţiile de asigurări sociale de sănătate, aprobată cu modificări şi completări prin Legea nr. 399/2006, cu modificările şi completările ulterioare	212
Persoane fizice care realizează venituri din arendarea bunurilor agricole în regim de reţinere la sursă a impozitului pe venit pentru care plătitorul de venit are obligaţia reţinerii la sursă a contribuţiilor individuale de asigurări sociale de sănătate potrivit art. 174 alin. (1) lit. d) din Legea nr. 227/2015, cu modificările şi completările ulterioare	213
Persoane aflate în concediu medical sau în accident de muncă	300
Persoanele care se află în concediu pentru creşterea copilului până la împlinirea vârstei de 2 ani şi în cazul copilului cu handicap până la împlinirea de către copil a vârstei de 3 ani sau se află în concediu şi indemnizaţie pentru creşterea copilului cu handicap cu vârsta cuprinsă între 3 şi 7 ani	301
Persoane ce execută o pedeapsă privativă de libertate sau se află în arest preventiv, precum şi cele care se află în executarea măsurilor prevăzute la art. 109, 110, 114 şi 124 din Legea nr. 286/2009 privind Codul penal, cu modificările şi completările ulterioare, respectiv cele care se află în perioada de amânare sau întrerupere a executării pedepsei privative de libertate	302
Şomer sau beneficiar alocaţie de sprijin	303
Străinii aflaţi în centrele de cazare în vederea returnării ori expulzării, precum şi cei care sunt victime ale traficului de persoane, care se află în timpul procedurilor necesare stabilirii identităţii şi sunt cazaţi în centrele special amenajate potrivit legii	304
Persoanele care fac parte dintr-o familie care are dreptul la ajutor social, potrivit Legii nr. 416/2001 privind venitul minim garantat, cu modificările şi completările ulterioare	305
Persoanele cetăţeni români, care sunt victime ale traficului de persoane, pentru o perioadă de cel mult 12 luni	308
Personalul monahal al cultelor recunoscute, care nu realizează venituri	309
Străinii cărora li s-a acordat una dintre formele de protecţie stabilite de Legea nr. 122/2006 privind azilul în România, cu modificările şi completările ulterioare	310
Pensionar cu venituri din pensii care nu se încadrează în categoria "Pensionar de invaliditate"	314
Pensionar de invaliditate	315
Pacienţii din statele membre ale Uniunii Europene/Spaţiului Economic European/Confederaţia Elveţiană, beneficiari ai formularelor europene/documentelor europene (E106/S1)	401
Pacienţii din statele membre ale Uniunii Europene/Spaţiului Economic European/Confederaţia Elveţiană, beneficiari ai formularelor europene (E109/S1)	402
Pacienţii din statele membre ale Uniunii Europene/Spaţiului Economic European/Confederaţia Elveţiană, beneficiari ai formularelor europene/documentelor europene (E120/S1)	403
Pacienţii din statele membre ale Uniunii Europene/Spaţiului Economic European/Confederaţia Elveţiană, beneficiari ai formularelor europene/documentelor europene (E121/S1)	404
Beneficiari ai formularelor europene/documentelor europene (E106/S1) eliberate de casa de asigurări de sănătate	405
Beneficiari ai formularelor europene/documentelor europene (E109/S1) eliberate de casa de asigurări de sănătate	406
Beneficiari ai formularelor europene/documentelor europene (E120/S1) eliberate de casa de asigurări de sănătate	407
Beneficiari ai formularelor europene/documentelor europene (E121/S1) eliberate de casa de asigurări de sănătate	408
Pacienţi din Quebec, beneficiari ai formularelor QUE/ROU 106	409
Pacienţi din Turcia, beneficiari ai formularelor TR/R 3	410
Pacienţi din Turcia, beneficiari ai formularelor TR/R 4	411
Pacienţi din Turcia, beneficiari ai formularelor TR/R 6	412
Beneficiari ai formularelor ROU/QUE 106, eliberate de casa de asigurări de sănătate	413
Beneficiari ai formularelor R/TR 3, eliberate de casa de asigurări de sănătate	414
Beneficiari ai formularelor R/TR 4, eliberate de casa de asigurări de sănătate	415
Beneficiari ai formularelor R/TR 6, eliberate de casa de asigurări de sănătate	416

*) Pentru persoanele nou-înscrise pe listă, medicii de familie ataşează la fişa medicală actele doveditoare care atestă calitatea de copil încredinţat sau dat în plasament şi de persoană instituţionalizată.

NOTĂ:

În categoria 200 "Salariat sau categorii asimilate" intră următoarele categorii de persoane:

1. persoane care realizează venituri obţinute din asocierile fără personalitate juridică, conform Ordinului viceprim-ministrului, ministrul finanţelor publice, al ministrului muncii, familiei şi protecţiei sociale şi al ministrului sănătăţii nr. 1.045/2.084/793/2012 pentru aprobarea modelului, conţinutului, modalităţii de depunere şi de gestionare a "Declaraţiei privind obligaţiile de plată a contribuţiilor sociale, impozitului pe venit şi evidenţa nominală a persoanelor asigurate", cu modificările ulterioare;

2. asiguraţi preluaţi de casele judeţene de pensii de la unităţile în faliment;

3. membri ai comisiei de cenzori sau comitetului de audit, precum şi membri în consilii, comisii, comitete şi altele asemenea: preşedinţii asociaţiilor de proprietari sau alte persoane care îşi desfăşoară activitatea în baza contractului de mandat în cadrul asociaţiilor de proprietari;

4. persoane disponibilizate care beneficiază de plăţi compensatorii acordate în baza contractului colectiv sau individual de muncă suportate din fondul de salarii;

5. administratorii societăţilor comerciale, companiilor/societăţilor naţionale şi regiilor autonome, desemnaţi/numiţi în condiţiile legii, precum şi reprezentanţii în adunarea generală a acţionarilor şi în consiliul de administraţie - conform Ordinului viceprim-ministrului, ministrul finanţelor publice, al ministrului muncii, familiei, protecţiei sociale şi persoanelor vârstnice şi al ministrului sănătăţii nr. 1.045/2.084/793/2012", cu modificările ulterioare;

6. persoane fizice care realizează venituri sub formă de salarii de la angajatori nerezidenţi şi care achită contribuţiile sociale individuale - conform Ordinului viceprim-ministrului, ministrul finanţelor publice, al ministrului muncii, familiei, protecţiei sociale şi persoanelor vârstnice şi al ministrului sănătăţii nr. 1.045/2.084/793/2012", cu modificările ulterioare;

7. personal militar, poliţişti şi funcţionari publici cu statut special din sistemul administraţiei penitenciare, la trecerea în rezervă sau direct în retragere, respectiv la încetarea raporturilor de serviciu, fără drept de pensie, din domeniul apărării naţionale - Ordinului viceprim-ministrului, ministrul finanţelor publice, al ministrului muncii, familiei şi protecţiei sociale şi al ministrului sănătăţii nr. 1.045/2.084/793/2012", cu modificările ulterioare.

În categoria 203 "Persoane cu venituri din activităţi independente" intră următoarele categorii de persoane asimilate acestei categorii:

1. persoane care realizează venituri obţinute dintr-o asociere cu o persoană juridică contribuabil, care nu generează o persoană juridică conform Ordinului viceprim-ministrului, ministrul finanţelor publice, al ministrului muncii, familiei, protecţiei sociale şi persoanelor vârstnice şi al ministrului sănătăţii nr. 1.045/2.084/793/2012", cu modificările ulterioare;

2. persoane care realizează venituri din activitatea de expertiză contabilă şi tehnică, judiciară şi extrajudiciară;

3. întreprinzătorii titulari ai unei întreprinderi individuale;

4. membrii întreprinderii familiale;

5. persoane care realizează venituri din activităţi desfăşurate în baza contractelor/convenţiilor civile încheiate potrivit Legii nr. 287/2009 privind Codul civil, republicată, cu modificările ulterioare, precum şi a contractelor de agent, conform Ordinului viceprim-ministrului, ministrul finanţelor publice, al ministrului muncii, familiei, protecţiei sociale şi persoanelor vârstnice şi al ministrului sănătăţii nr. 1.045/2.084/793/2012", cu modificările ulterioare.

În categoria 303 "Şomer sau beneficiar de alocaţie de sprijin" intră următoarea categorie de persoane asimilată acestei categorii:

- persoane disponibilizate care beneficiază de plăţi compensatorii suportate de bugetul asigurărilor de şomaj.

În categoria 206 "Persoane cu venituri ocazionale" intră şi următoarele categorii de persoane asimilate acestei categorii:

1. persoane cu venituri din dividende, dobânzi;

2. persoane cu câştiguri din premii şi jocuri de noroc.

ANEXA Nr. 1-c


	Casa de asigurări de sănătate . . . . . . . . . . Furnizorul de servicii medicale . . . . . . . . . . Localitate . . . . . . . . . . Judeţ . . . . . . . . . .	Reprezentantul legal al furnizorului . . . . . . . . . . Medic de familie . . . . . . . . . . (nume prenume) CNP medic de familie . . . . . . . . . .

I. DESFĂŞURĂTORUL CUPRINZÂND MIŞCAREA LUNARĂ A PERSOANELOR BENEFICIARE ALE PACHETULUI DE SERVICII MEDICALE DE BAZĂ, ÎNSCRISE PE LISTELE MEDICILOR DE FAMILIE ÎN LUNA . . . . . . . . . . ANUL . . . . . . . . . .

A. Intrări/Ieşiri în/din listă


Nr. crt.	Numele şi prenumele asiguratului	Cod numeric personal/ Cod unic de identificare	Adresa asiguratului	Vârsta împlinită*)	Codul categoriei din care face parte asiguratul**)	Data înscrierii pe listă	Data ieşirii de pe listă

1.
2.
...

B. Recapitulaţia asiguraţilor înscrişi pe lista medicului de familie


Grupa de vârstă	Număr asiguraţi
	Rămaşi în evidenţă la sfârşitul lunii precedente	Intrări	Ieşiri	Rămaşi în evidenţă la sfârşitul lunii în curs
1	2	3	4	5
0 - 3 ani - total din care:
- copii încredinţaţi sau daţi în plasament
4 - 59 ani - total din care:
- copii încredinţaţi sau daţi în plasament
- pensionari de invaliditate (care nu au împlinit vârsta de pensionare şi care au fost pensionaţi din motive de boală)
- persoane instituţionalizate în centre de îngrijire şi asistenţă
- persoane private de libertate aflate în custodia statului
60 ani şi peste - total din care:
- persoane instituţionalizate în centre de îngrijire şi asistenţă
- persoane private de libertate aflate în custodia statului
TOTAL

La grupa de vârstă "4 - 59 ani": totalul > nr. copiilor încredinţaţi sau daţi în plasament + nr. pensionarilor de invaliditate + nr. persoanelor din centrele de îngrijire şi asistenţă + numărul persoanelor private de libertate aflate în custodia statului

La grupa de vârstă "60 ani şi peste": totalul > nr. persoanelor instituţionalizate din centrele de îngrijire şi asistenţă + numărul persoanelor private de libertate aflate în custodia statului

II. DESFĂŞURĂTORUL CUPRINZÂND MIŞCAREA LUNARĂ A PERSOANELOR BENEFICIARE ALE PACHETULUI MINIMAL DE SERVICII MEDICALE, ÎNSCRISE PE LISTELE MEDICILOR DE FAMILIE ÎN LUNA . . . . . . . . . . ANUL . . . . . . . . . .

A. Intrări/Ieşiri în/din listă


Nr. crt.	Numele şi prenumele persoanei beneficiare a pachetului minimal de servicii medicale	Cod numeric personal/ Cod unic de identificare	Adresa	Vârsta împlinită*)	Data înscrierii pe listă	Data ieşirii de pe listă

1
2
...

B. Recapitulaţia persoanelor beneficiare ale pachetului minimal de servicii medicale înscrise pe lista medicului de familie


Rămaşi în evidenţă la sfârşitul lunii precedente (număr)	Intrări (număr)	Ieşiri (număr)	Rămaşi în evidenţă la sfârşitul lunii în curs (număr)

III. DESFĂŞURĂTORUL CUPRINZÂND MIŞCAREA LUNARĂ A PERSOANELOR DIN STATELE MEMBRE ALE UE/SEE/CONFEDERAŢIA ELVEŢIANĂ, BENEFICIARI AI FORMULARELOR/DOCUMENTELOR EUROPENE EMISE ÎN BAZA REGULAMENTULUI CE NR. 883 AL PARLAMENTULUI EUROPEAN ŞI AL CONSILIULUI DIN 29 APRILIE 2004 PRIVIND COORDONAREA SISTEMELOR DE SECURITATE SOCIALĂ, ÎNSCRISE PE LISTELE MEDICILOR DE FAMILIE ÎN LUNA . . . . . . . . . . ANUL . . . . . . . . . .

A. Intrări/Ieşiri în/din listă


Nr. crt.	Nume şi prenume	Tipul de formular/ document european (E106, E109, E120,E121 /S1)	Număr de identificare personal/ Cod unic de identificare	Statul membru UE/ SEE/Confederaţi a Elveţiană, competent	Vârsta împlinită*)	Codul categoriei din care face parte asiguratul**)	Data înscrierii pe listă	Data ieşirii de pe listă

1
2

B. Recapitulaţia persoanelor din statele membre ale UE/SEE/Confederaţia Elveţiană, beneficiari ai formularelor/documentelor europene emise în baza Regulamentului CE nr. 883 al Parlamentului European şi al Consiliului din 29 aprilie 2004 privind coordonarea sistemelor de securitate socială, înscrise pe lista medicului de familie


Grupa de vârstă	Număr asiguraţi
Grupa de vârstă	Rămaşi în evidenţă la sfârşitul lunii precedente	Intrări	Ieşiri	Rămaşi în evidenţă la sfârşitul lunii în curs
1	2	3	4	5
0 - 3 ani
4 - 59 ani
60 ani şi peste
TOTAL


	Răspundem de realitatea şi exactitatea datelor Reprezentantul legal al furnizorului, . . . . . . . . . .

NOTĂ:

Mişcarea asiguraţilor pe grupe de vârstă se realizează la împlinirea vârstei (ex: copil cu vârsta de 4 ani împliniţi se încadrează în grupa 4 - 59 ani)

*) Vârsta împlinită se completează conform art. 1 alin. (2) lit. a) pct. 1 şi NOTA 1 din anexa nr. 2 la Ordinul nr. 763/377/2016. Pentru asiguraţii sub 1 an se trece vârsta (număr luni) la data înscrierii pe listă.

**) Codul se completează conform nomenclatorului din anexa 1-b.

1. Formularele din anexa 1-c se întocmesc lunar în câte două exemplare din care unul se depune la casa de asigurări de sănătate, de către reprezentantul legal al furnizorului de servicii medicale până la data prevăzută în contractul de furnizare de servicii medicale în asistenţa medicală primară Pentru furnizorii care au semnătură electronică extinsă, raportarea se face numai în format electronic.

2. Datele din liste se vor completa cu majuscule.

3. Formularele de la pct. I şi pct. III, lit. A din anexa 1-c se întocmesc lunar în câte două exemplare, din care unul se depune la casa de asigurări de sănătate de către reprezentantul legal al furnizorului de servicii medicale care a încheiat act adiţional la convenţia de furnizare de servicii medicale în asistenţa medicală primară, pentru ecografii generale (abdomen şi pelvis) şi EKG.

Formularele de la pct. I şi pct. III, lit. A din anexa 1-c vor fi raportate lunar pe suport hârtie şi în format electronic, pe durata de derulare a actului adiţional la convenţia de furnizare de servicii medicale în asistenţa medicală primară, pentru ecografii generale (abdomen şi pelvis) şi EKG Pentru furnizorii care au semnătură electronică extinsă, raportarea se face numai în format electronic.

ANEXA Nr. 1-d


	Casa de asigurări de sănătate . . . . . . . . . . Furnizorul de servicii medicale . . . . . . . . . . Localitate . . . . . . . . . . Judeţ . . . . . . . . . .	Reprezentantul legal al furnizorului . . . . . . . . . . Medic de familie . . . . . . . . . . (nume prenume) CNP medic de familie . . . . . . . . . .

DESFĂŞURĂTORUL PUNCTAJULUI ACTIVITĂŢII LUNARE A MEDICULUI DE FAMILIE
LUNA . . . . . . . . . . ANUL . . . . . . . . . .

1. Numărul de puncte "per capita"


Nr. crt.	Grupa de vârstă	Nr. puncte*)/ pers./ an	Nr. persoane asigurate**)	Nr. puncte realizat (col. 2 x col. 3)
0	1	2	3	4=2x3
1.	0-3 ani		***)
2.	0-3 ani (persoane din statele membre ale UE / SEE/ Confederaţia Elveţiană, beneficiari ai formularelor/documentelor europene)
3.	0-3 ani (copii încredinţaţi sau daţi în plasament )
4.	4-59 ani		****)
5.	4-59 ani (persoane din statele membre ale UE / SEE/ Confederaţia Elveţiană, beneficiari ai formularelor/documentelor europene)
6.	4-59 ani (copii încredinţaţi sau daţi în plasament)
7.	4-59 ani (pensionari de invaliditate - care nu au împlinit vârsta de pensionare şi care au fost pensionaţi din motive de boală)
8.	4-59 ani (persoane instituţionalizate în centre de îngrijire şi asistenţă)
9.	4-59 ani (persoane private de libertate aflate în custodia statului)
10.	60 ani şi peste		*****)
11.	60 ani şi peste (persoane din statele membre UE/SEE/ Confederaţia Elveţiană, beneficiari ai formularelor /documentelor europene)
12.	60 ani şi peste (persoane instituţionalizate în centre de îngrijire şi asistenţă)
13.	60 ani şi peste (persoane private de libertate aflate în custodia statului)
	TOTAL	X

*) conform art. 1 alin. (2) lit. a), pct. 1 din anexa nr. 2 la Ordinul nr. 763/377/2016

**) conform art. 1 alin. (2) lit. a) pct. 2 din anexa nr. 2 la Ordinul nr. 763/377/2016, se iau în considerare persoanele asigurate înscrise în lista medicului de familie, existente în ultima zi a lunii precedente În situaţia contractelor nou încheiate, pentru prima lună de contract la calculul numărului de puncte per capita se iau în considerare persoanele asigurate înscrise în lista medicului de familie prezentată la contractare Pentru medicii nou veniţi care încheie contract de furnizare de servicii medicale pentru o perioadă de maximum 3 luni - după încetarea convenţiei încheiată pentru maxim 3 luni, pentru prima lună de contract se iau în considerare persoanele asigurate înscrise în lista medicului de familie prezentată la data încheierii contractului

***) numărul de persoane de la grupa de vârstă "0 -3 ani" (de la col. 3 rândul 1) nu cuprinde numărul de persoane prevăzut pentru aceeaşi grupă de vârstă în col. 3 la rândurile 2 şi 3

****) numărul de persoane de la grupa de vârstă "4 -59 ani" (de la col. 3 rândul 4) nu cuprinde numărul de persoane prevăzut pentru aceeaşi grupa de vârstă în col. 3 la rândurile 5, 6, 7, 8 şi 9

*****) numărul de persoane de la grupa de vârsta "60 de ani şi peste" (de la col. 3 rândul 10) nu cuprinde numărul de persoane prevăzut pentru aceeaşi grupă de vârstă în col. 3 la rândurile 11, 12 şi 13

Număr puncte pentru calculul sumei cuvenite:

I. Dacă total col. 4 este mai mic decât 18.700 inclusiv, plata per capita se realizează după cum urmează:

Nr. puncte de decontat = Total col. 4

II.

a) În situaţia în care numărul de persoane asigurate înscrise pe lista medicului de familie depăşeşte 2.200, şi numărul de puncte "per capita"/an depăşeşte 18.700 puncte, plata per capita se realizează după cum urmează:

a.1) Dacă total col. 4 este cuprins între 18.701 - 22.000:

Nr. puncte de decontat = 18.700 + (Total col. 4 - 18.700) x 0,75

a.2) Dacă total col. 4 este cuprins între 22.001- 26.000:

Nr. puncte de decontat = 18.700 + (22.000 - 18.700) x 0,75 + (Total col. C4 - 22.000) x 0,50

a.3) Dacă total col. 4 este peste 26.000:

Nr. puncte de decontat = 18.700 + (22.000 - 18.700) x 0,75 + (26.000 - 22.000) x 0,50 + (Total col. 4 - 26.000) x 0,25

b) Numărul de puncte "per capita" pentru cabinetele medicale individuale organizate conform Ordonanţei Guvernului nr. 124/1998 privind organizarea şi funcţionarea cabinetelor medicale, republicată, cu modificările ulterioare, care au cel puţin un medic angajat cu normă întreagă se calculează după cum urmează:

b.1) pentru medicii de familie care au înscrişi pe lista proprie peste 2.200 asiguraţi şi un număr de puncte "per capita"/an ce depăşeşte 18.700 dar nu mai mult de 22.000 puncte inclusiv:

Nr. puncte de decontat = Total col. 4

b.2) pentru medicii de familie care au înscrişi pe lista proprie peste 2.200 asiguraţi şi un număr de puncte "per capita"/an ce depăşeşte 22.000 dar nu mai mult de 26.000 puncte inclusiv:

Nr. puncte de decontat = 22.000 + (Total col. 4 - 22.000) x 0,75

b.3) pentru medicii de familie care au înscrişi pe lista proprie peste 2.200 asiguraţi şi un număr de puncte "per capita"/an ce depăşeşte 26.000 dar nu mai mult de 30.000 puncte inclusiv:

Nr. puncte de decontat = 22.000 + (26.000 -22.000) x 0,75 + (Total col. 4 - 26.000) x 0,50

b.4) pentru medicii de familie care au înscrişi pe lista proprie peste 2.200 asiguraţi şi un număr de puncte "per capita"/an ce depăşeşte 30.000:

Nr. puncte de decontat = 22.000 + (26.000 - 22.000) x 0,75 + (30.000 - 26.000) x 0,50 + (Total col. 4 - 30.000) x 0,25

c) Numărul de puncte "per capita" pentru cabinetele medicale care se află într-o unitate administrativ teritorială/zonă urbană cu deficit din punct de vedere al prezenţei medicului de familie, stabilit de comisia prevăzută la art. 1 alin. (3) de la capitolul I din Anexa 2 la H.G. nr. 161/2016, cu modificările şi completările ulterioare, se calculează după cum urmează:

c.1) pentru medicii de familie care au înscrişi pe lista proprie peste 2.200 asiguraţi şi un număr de puncte "per capita"/an ce depăşeşte 18.700 dar nu mai mult de 22.000 puncte inclusiv:

Nr. puncte de decontat = Total col. 4

c.2) pentru medicii de familie care au înscrişi pe lista proprie peste 2.200 asiguraţi şi un număr de puncte "per capita"/an ce depăşeşte 22.000 dar nu mai mult de 26.000 puncte inclusiv:

Nr. puncte de decontat = 22.000 + (Total col. 4 - 22.000) x 0,75

c.3) pentru medicii de familie care au înscrişi pe lista proprie peste 2.200 asiguraţi şi un număr de puncte "per capita"/an ce depăşeşte 26.000 dar nu mai mult de 30.000 puncte inclusiv:

Nr. puncte de decontat = 22.000 + (26.000 - 22.000) x 0,75 + (Total col. 4 - 26.000) x 0,50

c.4) pentru medicii de familie care au înscrişi pe lista proprie peste 2.200 asiguraţi şi un număr de puncte "per capita"/an ce depăşeşte 30.000:

Nr. puncte de decontat = 22.000 + (26.000 - 22.000) x 0,75 + (30.000 - 26.000) x 0,50 + (Total col. 4 - 30.000) x 0,25

III. Pentru medicii nou veniţi într-o localitate - unitate administrativ teritorială /zonă urbană în condiţiile prevederilor art. 11 de la Capitolul I din Anexa 2 la Hotărârea Guvernului nr. 161/2016, cu modificările şi completările ulterioare:

Numărul total de puncte rezultat conform pct. I sau pct. II lit. a) sau b) sau c) = . . . . . . . . . .

IV. Pentru medicii nou veniţi într-o localitate - unitate administrativ teritorială /zonă urbană în condiţiile prevederilor art. 14 de la Capitolul I din Anexa 2 la Hotărârea Guvernului nr. 161/2016 cu modificările şi completările ulterioare:

Numărul total de puncte rezultat conform pct. I sau pct. II lit. a) sau b) sau c) = . . . . . . . . . .

V. Număr puncte pe lună . . . . . . . . . . = pct. I/12 luni; pct. II lit. a)/12 luni; pct. II lit. b)/12 luni; pct. II lit. c)/12 luni; pct. III/12 luni sau pct. IV/12 luni

2. Recalcularea numărului de puncte "per capita" în raport cu gradul profesional şi cu condiţiile în care se desfăşoară activitatea:


Număr puncte "per capita" pe lună menţionat la pct. 1 subpct. V din "Desfăşurătorul punctajului activităţii lunare a medicului de familie" (col. 1 = col. 2 + col. 3)	din care: Număr de puncte "per capita":		Condiţii în care se desfăşoară activitatea cabinetului (col. 1x procent de majorare sau col.2 x procent de majorare)	Condiţii în care se desfăşoară activitatea pct. de lucru (col.3 x procent de majorare)	Majorarea/d iminuarea numărului de puncte "per capita" în funcţie de gradul profesional (col. 1 x procent de majorare/di minuare)	Total număr de puncte lunar (col. 1 + col. 4 +/- col. 6 sau col. 2 + col. 3 + col.4 + col. 5 +/- col. 6 )
	pentru cabinet (col. 1 x Nr. ore din lună aferent cabinet/ Nr. total ore din lună)	pentru pct. lucru (col. 1 x Nr. ore din lună aferent pct. lucru/Nr. total ore din lună)
1	2	3	4	5	6	7

În situaţia cabinetelor cu mai multe puncte de lucru, tabelul se va adapta corespunzător

3. Recapitulaţie punctaj pentru persoane asigurate înscrise pe listă în funcţie de perioada de activitate


Număr de zile lucrătoare ale lunii	Perioada de întrerupere (zile lucrătoare)	Număr zile lucrătoare luate în calcul (col. 1-col. 2)	Total puncte pe lună (conform col. 7 din tabelul de la pct. 2)	Total puncte "per capita" luate în calculul drepturilor col. 4 x (col. 3/col. 1)
1	2	3	4	5

NOTĂ:

Se completează pentru medicii cu liste proprii de asiguraţi care încep sau întrerup activitatea în cursul unei luni

4.1. Desfăşurătorul serviciilor medicale incluse în plata pe serviciu medical şi acordate în cadrul pachetului de servicii medicale de bază


Denumirea serviciului medical	Nr. puncte*¹⁾ pe serviciu medical	Număr servicii medicale	Nr. total de puncte
1	2	3	4=2x3
A. SERVICII MEDICALE CURATIVE	X	X	X
1. Consultaţia în caz de boală pentru afecţiuni acute, subacute, acutizările unor afecţiuni cronice*²⁾:	X	X	X
a) consultaţia în caz de boală pentru afecţiuni acute
b) consultaţia în caz de boală pentru afecţiuni subacute
c) consultaţia în caz de boală pentru acutizările unor afecţiuni cronice,
2 Consultaţii periodice pentru îngrijirea generală a asiguraţilor cu boli cronice*³⁾
3 Management de caz:	X	X	X
a) evaluarea iniţială a cazului nou*⁴⁾	X	X	X
a1) evaluarea iniţială a cazului nou de HTA, dislipidemie şi diabet zaharat tip 2
a2) evaluarea iniţială a cazului nou de astm bronşic şi boala cronică respiratorie obstructivă - BPOC
a3) evaluarea iniţială a cazului nou de boală cronică de rinichi
b) monitorizare pentru una sau mai multe dintre bolile cronice incluse in managementul de caz (HTA, dislipidemie şi diabet zaharat tip 2, astm bronşic şi boala cronică respiratorie obstructivă - BPOC, boală cronică de rinichi)*⁵⁾
B. SERVICII MEDICALE PREVENTIVE ŞI PROFILACTICE:	X	X	X
1. Consultaţiile preventive (consultaţii periodice active oferite persoanelor cu vârsta între 0-18 ani)*⁶⁾	X	X	X
a) la externarea din maternitate - la domiciliul copilului
b) la 1 lună - la domiciliul copilului
c) la 2 luni
d) la 4 luni
e) la 6 luni
f) la 9 luni
g) la 12 luni
h) la 15 luni
i) la 18 luni
j) la 24 luni
k) la 36 luni
l) anual pentru copiii cu vârsta cuprinsă între 4 şi 18 ani;
2. Consultaţii în vederea monitorizării evoluţiei sarcinii şi lăuziei*⁷⁾:	X	X	X
a) luarea în evidenţă în primul trimestru;
b) supravegherea, lunar, din luna a 3-a până în luna a 7-a
c) supravegherea, de două ori pe lună, din luna a 7-a până în luna a 9-a inclusiv;
d) urmărirea lehuzei la externarea din maternitate - la domiciliu;
e) urmărirea lehuzei la 4 săptămâni de la naştere
3 Consultaţii preventive de evaluare a riscului individual la adultul asimptomatic	X	X	X
a) asiguraţi cu vârsta între 18 şi 39 ani - persoane asimptomatice *8)
b) asiguraţi cu vârsta între 18 şi 39 ani - persoane asimptomatice depistate cu risc înalt*⁸⁾
c) asiguraţi cu vârsta > 40 ani - persoanele asimptomatice*⁹⁾
C. Consultaţii la domiciliul asiguraţilor*¹⁰⁾	X	X	X
1 consultaţii pentru situaţii de urgenţă
2 episod acut/subacut/acutizări ale bolilor cronice
3 boli cronice
4 Management de caz pentru asiguraţii nedeplasabili înscrişi pe lista proprie	X	X	X
a) evaluarea iniţială a cazului nou:	X	X	X
a1) evaluarea iniţială a cazului nou de HTA, dislipidemie şi diabet zaharat tip 2
a2) evaluarea iniţială a cazului nou de astm bronşic şi boala cronică respiratorie obstructivă - BPOC
a3) evaluarea iniţială a cazului nou de boală cronică de rinichi
b) monitorizare pentru una sau mai multe dintre bolile cronice incluse in managementul de caz (HTA, dislipidemie şi diabet zaharat tip 2, astm bronşic şi boala cronică respiratorie obstructivă - BPOC, boală cronică de rinichi)
5 Constatarea decesului cu sau fără eliberarea certificatului medical constatator al decesului
TOTAL PACHET BAZĂ	X

Precizări:

* ¹⁾ conform art. 1 alin. (3) lit. a) din anexa nr. 2 la Ordinul nr. 763/377/2016

* ²⁾ conform lit. B punctul 1 subpunctul 1.1.2.1 din anexa nr. 1 la Ordinul nr. 763/377/2016

* ³⁾ conform lit. B punctul 1 subpunctul 1.1.3.1 din anexa nr. 1 la Ordinul nr. 763/377/2016

* ⁴⁾ conform lit. B punctul 1 subpunctul 1.1.4.1 lit. a) din anexa nr. 1 la Ordinul nr. 763/377/2016

* ⁵⁾ conform lit. B punctul 1 subpunctul 1.1.4.1 lit. b) din anexa nr. 1 la Ordinul nr. 763/377/2016 şi conform art. 1 alin. (3) lit. a) din anexa nr. 2 la Ordinul nr. 763/377/2016

* ⁶⁾ conform lit. B punctul 1 subpunctul 1.2.1.1 din anexa nr. 1 la Ordinul nr. 763/377/2016

* ⁷⁾ conform lit. B punctul 1 subpunctul 1.2.2 şi 1.2.2.1 din anexa nr. 1 la Ordinul nr. 763/377/2016

* ⁸⁾ conform lit. B punctul 1 subpunctul 1.2.3.1 din anexa nr. 1 la Ordinul nr. 763/377/2016

* ⁹⁾ conform lit. B punctul 1 subpunctul 1.2.3.2 din anexa nr. 1 la Ordinul nr. 763/377/2016

*¹⁰⁾ conform lit. B punctul 1 subpunctul 1.3 din anexa nr. 1 la Ordinul nr. 763/377/2016 şi conform art. 1 alin. (3) lit. a) din anexa nr. 2 la Ordinul nr. 763/377/2016

NOTĂ:

Desfăşurătorul de la punctul 4.1 va fi însoţit de lista cuprinzând distinct pentru fiecare cod numeric personal (CNP)/cod unic de identificare, serviciile medicale acordate Pentru cazurile de urgenţă medico-chirurgicală care se trimit către structurile de urgenţă specializate, inclusiv cele pentru care se solicită serviciile de ambulanţă, se vor consemna ca "urgenţă" de către medicul de familie, cu indicarea reperului corespunzător prevazut în Anexa nr. 9 la Ordinul ministrului sănătăţii publice şi al ministrului internelor şi reformei administrative nr. 2021/691/2008 pentru aprobarea Normelor metodologice de aplicare ale titlului IV "Sistemul naţional de asistenţă medicală de urgenţă şi de prim ajutor calificat" din Legea nr. 95/2006 privind reforma în domeniul sănătăţii, republicată, cu modificările ulterioare

4.2. Punctaj acordat pentru cazurile nou confirmate pentru bolile cronice cu impact major asupra poverii îmbolnăvirilor privind: riscul cardiovascular înalt - HTA, dislipidemie şi diabet zaharat tip 2; astm bronşic şi boala cronică respiratorie obstructivă - BPOC; boală cronică de rinichi


Nr. crt.	Numele şi prenumele asiguratului	Cod numeric personal/ Cod unic de identificare	Caz nou confirmat de medicul de specialitate pentru fiecare dintre serviciile de la lit. A, pct. 3, subpct. a1), a2) şi a3) din tabelul de la pct. 4.1 *1)	Nr. Puncte /asigurat caz nou- confirmat din col. 4*2)	Codul de parafă al medicului de specialitate care a confirmat cazul nou din col. 4	Specialitatea medicului din col. 6	Nr. contractului încheiat de medicul prevăzut în col. 6 cu CAS (nr contract se regăseşte în scrisoarea medicală)
1	2	3	4	5	6	7	8
1				5,5
2				5,5
3				5,5
...				...
TOTAL	X	X	X		X	X	X

*1) Se va completa, după caz:

- cifra 1 pentru cazul nou de HTA, dislipidemie şi diabet zaharat tip 2

- cifra 2 pentru cazul nou de astm bronşic şi boala cronică respiratorie obstructivă - BPOC

- cifra 3 pentru cazul nou de boală cronică de rinichi

*2) Conform art. 1 alin. (3) lit. a) din anexa nr. 2 la Ordinul nr. 763/377/2016; punctajul se acordă o singură dată/asigurat, în luna în care a fost confirmat;

4.3. Recalcularea numărului de puncte pentru plata pe serviciu pentru serviciile din tabelul 4.1


Total număr puncte pe serviciu pe lună menţionat în col. 4 din tabelul 4.1	Total număr de puncte pe caz nou confirmat = total col. 5 din tabelul 4.2	Total număr de puncte lunar
1	2	3= 1 + 2

5. Desfăşurătorul serviciilor medicale incluse în plata pe serviciu medical şi acordate în cadrul pachetului minimal de servicii medicale


Denumirea serviciului medical	Nr. puncte*1) pe serviciu medical	Număr servicii medicale	Nr. total de puncte
1	2	3	4=2x3
A. Servicii medicale pentru situaţiile de urgenţă medico- chirurgicală*2)
B. Supraveghere (evaluarea factorilor ambientali, consiliere privind igiena alimentaţiei) şi depistare de boli cu potenţial endemo- epidemic*3) (examen clinic, diagnostic prezumtiv, trimitere către structurile de specialitate pentru investigaţii, confirmare, tratament adecvat şi măsuri igienico-sanitare specifice, după caz), inclusiv pentru bolnavul TBC nou descoperit de medicul de familie
C. Consultaţii de monitorizare a evoluţiei sarcinii şi lăuziei:	X	X	X
a) luarea în evidenţă în primul trimestru;
b) supravegherea, lunar, din luna a 3-a până în luna a 7-a*4)
c) supravegherea, de două ori pe lună, din luna a 7-a până în luna a 9- a inclusiv
d) urmărirea lehuzei la externarea din maternitate - la domiciliu;
e) urmărirea lehuzei la 4 săptămâni de la naştere;
D. Consultaţii pentru acordarea serviciilor de planificare familială*5)	X	X	X
a) consilierea persoanei privind planificarea familială
b) indicarea unei metode contraceptive
E. Serviciile de prevenţie*6)	X	X	X
Consultaţia preventivă pentru persoanele în vârstă de peste 18 ani pentru prevenirea bolilor cu consecinţe majore în morbiditate şi mortalitate
F. Constatarea decesului cu sau fără eliberarea certificat medical constatator de deces*7)
TOTAL PACHET MINIMAL	X

Precizări:

*1 ) conform art. 1 alin. (3) lit. a) din anexa nr. 2 la Ordinul nr. 763/377/2016

*2) Conform lit. A - punctul 1 subpct. 1.1.1. din anexa nr. 1 la Ordinul nr. 763/377/2016

*3) Se raportează conform lit. A - punctul 1 subpct. 1.2.1. din anexa nr. 1 la Ordinul nr. 763/377/2016; Bolile cu potenţial endemo-epidemic sunt cele prevăzute la punctul II din anexa nr. 1 la H.G. nr. 1186/2000 pentru aprobarea listei cuprinzând urgenţele medico-chirurgicale precum şi bolile infecto-contagioase din grupa A pentru care asiguraţii beneficiază de indemnizaţie pentru incapacitate temporară de muncă fără condiţii de stagiu de cotizare;

*4) conform lit. A, punctul 1 subpct. 1.3. lit. b) din anexa nr. 1 la Ordinul nr. 763/377/2016

*5) conform lit. A - punctul 1 subpct. 1.4.1. din anexa nr. 1 la Ordinul nr. 763/377/2016

*6) conform lit. A - punctul 1 subpct. 1.5. din anexa nr. 1 la Ordinul nr. 763/377/2016

*7) conform lit. A - NOTA de la punctul 1 subpct. 1.6. din anexa nr. 1 la Ordinul nr. 763/377/2016

NOTĂ:

Desfăşurătorul de la punctul 5 va fi însoţit de lista cuprinzând distinct pentru fiecare cod numeric personal (CNP)/cod unic de identificare, serviciile medicale acordate; Pentru cazurile de urgenţă medico-chirurgicală care se trimit către structurile de urgenţă specializate, inclusiv cele pentru care se solicită serviciile de ambulanţă, se vor consemna ca "urgenţă" de către medicul de familie cu indicarea reperului corespunzător prevazut în Anexa nr. 9 la Ordinul ministrului sănătăţii publice şi al ministrului internelor şi reformei administrative nr. 2021/691/2008 pentru aprobarea Normelor metodologice de aplicare ale titlului IV "Sistemul naţional de asistenţă medicală de urgenţă şi de prim ajutor calificat" din Legea nr. 95/2006 privind reforma în domeniul sănătăţii, republicată, cu modificările ulterioare

6. Desfăşurătorul serviciilor medicale incluse în plata pe serviciu medical şi acordate pacienţilor (titulari de card european de asigurări sociale de sănătate, în perioada de valabilitate a cardului) din statele membre ale Uniunii Europene/Spaţiului Economic European/Confederaţia Elveţiană:


Denumirea serviciului medical	Nr. puncte*1) pe serviciu medical - consultaţie	Număr servicii medicale	Nr. total de puncte
1	2	3	4 = 2x3
A. Servicii medicale pentru situaţiile de urgenţă medico-chirurgicală*2)
B. Supraveghere (evaluarea factorilor ambientali,
consiliere privind igiena alimentaţiei,) şi depistare de boli cu potenţial endemo-epidemic*3) (examen clinic, diagnostic prezumtiv, trimitere către structurile de specialitate pentru investigaţii, confirmare, tratament adecvat şi măsuri igienico-sanitare specifice, după caz), inclusiv pentru bolnavul TBC nou descoperit de medicul de familie
C. Servicii medicale curative:	X	X	X
1 Consultaţia în caz de boală*4) în caz de boală pentru afecţiuni acute, subacute, acutizările unor afecţiuni cronice	X	X	X
a consultaţie pentru afecţiuni acute
b consultaţie pentru afecţiuni subacute
c consultaţie pentru acutizările unor afecţiuni cronice
TOTAL	X

Precizare:

*1) conform art. 1 alin. (3) lit. a) din anexa nr. 2 la Ordinul nr. 763/377/2016

*2) Se raportează conform lit. A - punctul 1 subpct. 1.1.1. din anexa nr. 1 la Ordinul nr. 763/377/2016

*4) conform lit. B punctul 1 subpunctul 1.1.2.1. din anexa nr. 1 la Ordinul nr. 763/377/2016

NOTĂ:

Desfăşurătorul de la punctul 6 va fi însoţit de lista cuprinzând distinct pentru fiecare număr de identificare personal/cod unic de identificare a persoanei beneficiare, serviciile medicale acordate cu specificarea următoarelor informaţii: ţara - membră a Uniunii Europene/Spaţiului Economic European/Confederaţia Elveţiană, numele şi prenumele titularului de card, data naşterii titularului, codul de identificare al instituţiei care a emis cardul, numărul de identificare a cardului european de asigurări sociale de sănătate, copia cardului european de asigurări sociale de sănătate

7. Desfăşurătorul serviciilor medicale incluse în plata pe serviciu medical ce pot fi acordate, după caz, pacienţilor din statele cu care România a încheiat acorduri, înţelegeri, convenţii sau protocoale internaţionale cu prevederi în domeniul sănătăţii (pentru cei care beneficiaza in asistenţa medicală primară de serviciile prevăzute la lit. A punctul 1 subpunctele 1.1 şi 1.2. din anexa nr. 1 la Ordinul nr. 763/377/2016):


Denumirea serviciului medical	Nr. puncte*1) pe serviciu medical - consultaţie	Număr servicii medicale	Nr. total de puncte
1	2	3	4 = 2x3
A Servicii medicale pentru situaţiile de urgenţă medico-chirurgicală*2)
B Supraveghere (evaluarea factorilor ambientali, consiliere privind igiena alimentaţiei) şi depistare de boli cu potenţial endemo-epidemic *3) (examen clinic, diagnostic prezumtiv, trimitere către structurile de specialitate pentru investigaţii, confirmare, tratament adecvat şi măsuri igienico- sanitare specifice, după caz), inclusiv pentru bolnavul TBC nou descoperit de medicul de familie
TOTAL	X

Precizare:

*1) conform art. 1 alin. (3) lit. a) din anexa nr. 2 la Ordinul nr. 763/377/2016

*2) Se raportează conform lit. A - punctul 1 subpct. 1.1.1. din anexa nr. 1 la Ordinul nr. 763/377/2016

NOTĂ:

Desfăşurătorul de la punctul 7 va fi însoţit de lista cuprinzând distinct pentru fiecare număr de identificare personal/cod unic de identificare a persoanei beneficiare, serviciile medicale acordate cu specificarea următoarelor informaţii: ţara, numele şi prenumele persoanei, data naşterii titularului, copia documentului care a deschis dreptul la servicii medicale.

8.1. Desfăşurătorul serviciilor medicale incluse în plata pe serviciu medical şi care pot fi acordate pacienţilor din statele membre ale Uniunii Europene/Spaţiului Economic European/Confederaţia Elveţiană, beneficiari ai formularelor/ documentelor europene emise în baza Regulamentului CE nr. 883 al Parlamentului European şi al Consiliului din 29 aprilie 2004 privind coordonarea sistemelor de securitate socială


Denumirea serviciului medical	Nr. puncte* 1) pe serviciu medical	Număr servicii medicale	Nr. total de puncte
1	2	3	4=2x3
A. SERVICII MEDICALE CURATIVE	X	X	X
1. Consultaţia în caz de boală*2):	X	X	X
a) consultaţie pentru afecţiuni acute
b) consultaţie pentru afecţiuni subacute
c) consultaţie pentru acutizările unor afecţiuni cronice,
2. Consultaţii periodice pentru îngrijirea generală a asiguraţilor cu
boli cronice*3)
3 Management de caz:	X	X	X
a) evaluarea iniţială a cazului nou*4)	X	X	X
a1) evaluarea iniţială a cazului nou de HTA, dislipidemie şi diabet zaharat tip 2
a2) evaluarea iniţială a cazului nou de astm bronşic şi boala cronică respiratorie obstructivă - BPOC
a3) evaluarea iniţială a cazului nou de boală cronică de rinichi
b) monitorizare pentru una sau mai multe dintre bolile cronice incluse in managementul de caz (HTA, dislipidemie şi diabet zaharat tip 2, astm bronşic şi boala cronică respiratorie obstructivă - BPOC, boală cronică de rinichi)*5)
B. SERVICII MEDICALE PREVENTIVE ŞI PROFILACTICE:	X	X	X
1. Consultaţiile preventive (consultaţii periodice active oferite persoanelor cu vârsta între 0-18 ani)*6)	X	X	X
a) la externarea din maternitate - la domiciliul copilului
b) la 1 lună - la domiciliul copilului
c) la 2 luni
d) la 4 luni
e) la 6 luni
f) la 9 luni
g) la 12 luni
h) la 15 luni
i) la 18 luni
j) la 24 luni
k) la 36 luni
l) anual pentru copiii cu vârsta cuprinsă între 4 şi 18 ani;
2. Consultaţii în vederea monitorizării evoluţiei sarcinii şi lăuziei*7):	X	X	X
a) luarea în evidenţă în primul trimestru;
b) supravegherea, lunar, din luna a 3-a până în luna a 7-a
c) supravegherea, de două ori pe lună, din luna a 7-a până în luna a 9-a inclusiv;
d) urmărirea lehuzei la externarea din maternitate - la domiciliu;
e) urmărirea lehuzei la 4 săptămâni de la naştere
3. Consultaţii preventive de evaluare a riscului individual la adultul asimptomatic	X	X	X
a) asiguraţi cu vârsta între 18 şi 39 ani - persoane asimptomatice *8)
b) asiguraţi cu vârsta între 18 şi 39 ani - persoane asimptomatice depistate cu risc înalt*8)
c) asiguraţi cu vârsta > 40 ani - persoanele asimptomatice*9)
C. Consultaţii la domiciliul asiguraţilor*10)	X	X	X
1. consultaţii pentru situaţii de urgenţă
2. episod acut/subacut/acutizări ale bolilor cronice
3. boli cronice
4. Management de caz pentru asiguraţii nedeplasabili înscrişi pe lista proprie	X	X	X
a) evaluarea iniţială a cazului nou:	X	X	X
a1) evaluarea iniţială a cazului nou de HTA, dislipidemie şi diabet zaharat tip 2
a2) evaluarea iniţială a cazului nou de astm bronşic şi boala cronică respiratorie obstructivă - BPOC
a3) evaluarea iniţială a cazului nou de boală cronică de rinichi
b) monitorizare pentru una sau mai multe dintre bolile cronice incluse in managementul de caz (HTA, dislipidemie şi diabet zaharat tip 2, astm bronşic şi boala cronică respiratorie obstructivă - BPOC, boală cronică de rinichi)
5. Constatarea decesului cu sau fără eliberarea certificatului medical constatator al decesului
TOTAL PACHET	X

Precizări:

*1) conform art. 1 alin. (3) lit. a) din anexa nr. 2 la Ordinul nr. 763/377/2016

*2) conform lit. B punctul 1 subpunctul 1.1.2.1. din anexa nr. 1 la Ordinul nr. 763/377/2016

*3) conform lit. B punctul 1 subpunctul 1.1.3.1. din anexa nr. 1 la Ordinul nr. 763/377/2016

*4) conform lit. B punctul 1 subpunctul 1.1.4.1. lit. a) din anexa nr. 1 la Ordinul nr. 763/377/2016

*5) conform lit. B punctul 1 subpunctul 1.1.4.1. lit. b) din anexa nr. 1 la Ordinul nr. 763/377/201 şi conform art. 1 alin. (3) lit. a) din anexa nr. 2 la Ordinul nr. 763/377/2016

*6 ) conform lit. B punctul 1 subpunctul 1.2.1.1. din anexa nr. 1 la Ordinul nr. 763/377/2016

*7) conform lit. B punctul 1 subpunctul 1.2.2 şi 1.2.2.1 din anexa nr. 1 la Ordinul nr. 763/377/2016

*8) conform lit. B punctul 1 subpunctul 1.2.3.1. din anexa nr. 1 la Ordinul 763/377/2016

*9) conform lit. B punctul 1 subpunctul 1.2.3.2. din anexa nr. 1 la Ordinul nr. 763/377/2016

*10) conform lit. B punctul 1 subpunctul 1.3 din anexa nr. 1 la Ordinul nr. 763/377/2016 şi conform art. 1 alin. (3) lit. a) din anexa nr. 2 la Ordinul nr. 763/377/2016

NOTĂ:

Desfăşurătorul de la punctul 8 se va completa distinct pentru pacienţii din statele membre ale Uniunii Europene/Spaţiului Economic European/Confederaţia Elveţiană, beneficiari ai formularelor/ documentelor europene emise în baza Regulamentului (CE) nr. 883/2004 al Parlamentului European şi al Consiliului din 29 aprilie 2004 privind coordonarea sistemelor de securitate socială şi va fi însoţit de lista cuprinzând distinct, pentru fiecare număr de identificare personal/cod unic de identificare a persoanei beneficiare, tipul de formular/document european, serviciile medicale acordate cu specificarea următoarelor informaţii: ţara - membră a Uniunii Europene/Spaţiului Economic European/ Confederaţia Elveţiană, numele şi prenumele, data naşterii, numele instituţiei care a emis formularul/documentul, codul de identificare al acestei instituţii, copie a formularului/ documentului care a deschis dreptul la servicii medicale, cu excepţia formularelor/documentelor europene (E106, E109, E120, E121)/S1.

8.2. Punctaj acordat pentru cazurile nou confirmate pentru bolile cronice cu impact major asupra poverii îmbolnăvirilor privind: riscul cardiovascular înalt - HTA, dislipidemie şi diabet zaharat tip 2; astm bronşic şi boala cronică respiratorie obstructivă - BPOC; boală cronică de rinichi


Nr. crt.	Numele şi prenume	Cod numeric personal/ Cod unic de identificare	Tipul de formular/ document european (E106, E109, E120, E121/S1)	Statul membru UE/ SEE/ Confederaţia Elveţiană, competent	Caz nou confirmat de medicul de specialitate pentru fiecare dintre serviciile de la lit. A, pct. 3, subpct. a1), a2) şi a3) din tabelul de la pct. 8.1 *1)	Nr. Puncte /asigurat caz nou-confirmat din col. 6 *2)	Codul de parafă al medicului de specialitate care a confirmat cazul nou din col. 6	Specialitatea medicului din col. 8	Nr. contractului încheiat de medicul din col. 8 cu CAS (nr Contract se regăseşte în scrisoarea medicală)
1	2	3	4	5	6	7	8	9	10
1						5,5
2						5,5
3						5,5
...						...
TOTAL	X	X	X	X	X		X	X	X

*1) Se va completa, după caz:

- cifra 1 pentru cazul nou de HTA, dislipidemie şi diabet zaharat tip 2

- cifra 2 pentru cazul nou de astm bronşic şi boala cronică respiratorie obstructivă - BPOC

- cifra 3 pentru cazul nou de boală cronică de rinichi

*2) Conform art. 1 alin. (3) lit. a) din anexa nr. 2 la Ordinul nr. 763/377/2016 punctajul se acordă o singură dată/asigurat, în luna în care a fost confirmat;

8.3. Recalcularea numărului de puncte pentru plata pe serviciu pentru serviciile din tabelul 8.1


Total număr puncte pe serviciu pe lună menţionat în col. 4 din tabelul 8.1	Total număr de puncte pe caz nou confirmat menţionat în col. 7 din tabelul 8.2	Total număr de puncte lunar
1	2	3=1+2

9.1. Desfăşurătorul serviciilor medicale incluse în plata pe serviciu medical ce pot fi acordate, după caz, pacienţilor din statele din statele cu care România a încheiat acorduri, înţelegeri, convenţii sau protocoale internaţionale cu prevederi în domeniul sănătăţii (pentru cei care beneficiază în asistenţa medicală primară de serviciile prevăzute la lit. B din anexa nr. 1 la Ordinul nr. 763/377/2016):


Denumirea serviciului medical	Nr. puncte*1) pe serviciu medical	Număr servicii medicale	Nr. total de puncte
1	2	3	4=2x3
A. SERVICII MEDICALE CURATIVE	X	X	X
1. Consultaţia în caz de boală*2):	X	X	X
a) consultaţie pentru afecţiuni acute
b) consultaţie pentru afecţiuni subacute
c) consultaţie pentru acutizările unor afecţiuni cronice,
2. Consultaţii periodice pentru îngrijirea generală a asiguraţilor cu boli cronice*3)
3. Management de caz:	X	X	X
a) evaluarea iniţială a cazului nou*4)	X	X	X
a1) evaluarea iniţială a cazului nou de HTA, dislipidemie şi diabet zaharat tip 2
a2) evaluarea iniţială a cazului nou de astm bronşic şi boala cronică respiratorie obstructivă - BPOC
a3) evaluarea iniţială a cazului nou de boală cronică de rinichi
b) monitorizare pentru una sau mai multe dintre bolile cronice incluse in managementul de caz (HTA, dislipidemie şi diabet zaharat tip 2, astm bronşic şi boala cronică respiratorie obstructivă - BPOC, boală cronică de rinichi)*5)
B. SERVICII MEDICALE PREVENTIVE ŞI PROFILACTICE:	X	X	X
1. Consultaţiile preventive (consultaţii periodice active oferite persoanelor cu vârsta între 0-18 ani)*6)	X	X	X
a) la externarea din maternitate - la domiciliul copilului
b) la 1 lună - la domiciliul copilului
c) la 2 luni
d) la 4 luni
e) la 6 luni
f) la 9 luni
g) la 12 luni
h) la 15 luni
i) la 18 luni
j) la 24 luni
k) la 36 luni
l) anual pentru copiii cu vârsta cuprinsă între 4 şi 18 ani;
2. Consultaţii în vederea monitorizării evoluţiei sarcinii şi lăuziei*7):	X	X	X
a) luarea în evidenţă în primul trimestru;
b) supravegherea, lunar, din luna a 3-a până în luna a 7-a
c) supravegherea, de două ori pe lună, din luna a 7-a până în luna a 9- a inclusiv;
d) urmărirea lehuzei la externarea din maternitate - la domiciliu;
e) urmărirea lehuzei la 4 săptămâni de la naştere
3. Consultaţii preventive de evaluare a riscului individual la adultul asimptomatic
a) asiguraţi cu vârsta între 18 şi 39 ani - persoane asimptomatice*8)
b) asiguraţi cu vârsta între 18 şi 39 ani - persoane asimptomatice depistate cu risc înalt*8)
c) asiguraţi cu vârsta > 40 ani - persoanele asimptomatice*9)
C. CONSULTAŢII LA DOMICILIUL ASIGURAŢILOR*10)	X	X	X
1. consultaţii pentru situaţii de urgenţă
2. episod acut/subacut/acutizări ale bolilor cronice
3. boli cronice
4. Management de caz pentru asiguraţii nedeplasabili înscrişi pe lista proprie	X	X	X
a) evaluarea iniţială a cazului nou:	X	X	X
a1) evaluarea iniţială a cazului nou de HTA, dislipidemie şi diabet zaharat tip 2
a2) evaluarea iniţială a cazului nou de astm bronşic şi boala cronică respiratorie obstructivă - BPOC
a3) evaluarea iniţială a cazului nou de boală cronică de rinichi
b) monitorizare pentru una sau mai multe dintre bolile cronice incluse in managementul de caz (HTA, dislipidemie şi diabet zaharat tip 2, astm bronşic şi boala cronică respiratorie obstructivă - BPOC, boală cronică de rinichi)
5. Constatarea decesului cu sau fără eliberarea certificatului medical constatator al decesului
TOTAL PACHET	X	X	X
	X

Precizări:

*1) conform art. 1 alin. (3) lit. a) din anexa nr. 2 la Ordinul nr. 763/377/2016.

*2) conform lit. B punctul 1 subpunctul 1.1.2.1 din anexa nr. 1 la Ordinul nr. 763/377/2016.

*3) conform lit. B punctul 1 subpunctul 1.1.3.1 din anexa nr. 1 la Ordinul nr. 763/377/2016.

*4) conform lit. B punctul 1 subpunctul 1.1.4.1 lit. a) din anexa nr. 1 la Ordinul nr. 763/377/2016.

*5) conform lit. B punctul 1 subpunctul 1.1.4.1 lit. b) din anexa nr. 1 la Ordinul nr. 763/377/2016 şi conform art. 1 alin. (3) lit. a) din anexa nr. 2 la Ordinul nr. 763/377/2016.

*6) conform lit. B punctul 1 subpunctul 1.2.1.1 din anexa nr. 1 la Ordinul nr. 763/377/2016.

*7) conform lit. B punctul 1 subpunctul 1.2.2 şi 1.2.2.1 din anexa nr. 1 la Ordinul nr. 763/377/2016.

*8) conform lit. B punctul 1 subpunctul 1.2.3.1. din anexa nr. 1 la Ordinul nr. 763/377/2016.

*9) conform lit. B punctul 1 subpunctul 1.2.3.2. din anexa nr. 1 la Ordinul nr. 763/377/2016.

*10) conform lit. B punctul 1 subpunctul 1.3 din anexa nr. 1 la Ordinul nr. 763/377/2016 şi conform art. 1 alin. (3) lit. a) din anexa nr. 2 la Ordinul nr. 763/377/2016.

NOTĂ:

Desfăşurătorul de la punctul 9 va fi însoţit de lista cuprinzând distinct pentru fiecare număr de identificare personal/cod unic de identificare a persoanei beneficiare, serviciile medicale acordate cu specificarea următoarelor informaţii: ţara, numele şi prenumele persoanei, data naşterii titularului, copia documentului care a deschis dreptul la servicii medicale.

9.2. Punctaj acordat pentru cazurile nou confirmate pentru bolile cronice cu impact major asupra poverii îmbolnăvirilor privind: riscul cardiovascular înalt - HTA, dislipidemie şi diabet zaharat tip 2; astm bronşic şi boala cronică respiratorie obstructivă - BPOC; boală cronică de rinichi


Nr. crt.	Numele şi prenume	Cod numeric personal/ Cod unic de identificare	Statul cu care România a încheiat acorduri, înţelegeri, convenţii sau protocoale internaţionale cu prevederi în domeniul sănătăţii	Caz nou confirmat de medicul de specialitate pentru fiecare dintre serviciile de la lit A, pct. 3, subpct a1), a2) şi a3) din tabelul de la pct. 9.1 *1)	Nr. Puncte /asigurat caz nou-confirmat din col. 5 *2)	Codul de parafă al medicului de specialitate care a confirmat cazul nou din col. 5	Specialitatea medicului din col. 7	nr contractului încheiat de medicul din col. 7 cu CAS (nr Contract se regăseşte în scrisoarea medicală)
1	2	3	4	5	6	7	8	9
1					5,5
2					5,5
3					5,5

TOTAL	X	X	X	X		X	X	X

*1) Se va completa, după caz:

- cifra 1 pentru cazul nou de HTA, dislipidemie şi diabet zaharat tip 2

- cifra 2 pentru cazul nou de astm bronşic şi boala cronică respiratorie obstructivă - BPOC

- cifra 3 pentru cazul nou de boală cronică de rinichi

*2) Conform art. 1 alin. (3) lit. a) din anexa nr. 2 la Ordinul nr. 763/377/2016 punctajul se acordă o singură dată/asigurat, în luna în care a fost confirmat;

9.3. Recalcularea numărului de puncte pentru plata pe serviciu pentru serviciile din tabelul 9.1


Total număr puncte pe serviciu pe lună menţionat în col. 4 din tabelul 9.1	Total număr de puncte pe caz nou confirmat menţionat în col. 6 din tabelul 9.2	Total număr de puncte lunar
1	2	3=1+2

10. TOTAL GENERAL PUNCTE PE SERVICIU = total pct. 4.3 + total pct. 5 + total pct. 6 + total pct. 7 + total pct. 8.3 + total pct. 9.3


	Răspundem de realitatea şi exactitatea datelor Reprezentantul legal al furnizorului . . . . . . . . . .

11. Recalcularea numărului de puncte pe serviciu în raport cu gradul profesional:


Număr puncte pe serviciu pe lună menţionat la pct. 10 din "Desfăşurătorul punctajului activităţii lunare a medicului de familie"	Majorarea/diminuarea numărului de puncte pe serviciu în funcţie de gradul profesional (col. 1 x procent de majorare/diminuare)	Total număr de puncte lunar (col. 1 +/- col. 2)
1	2	3

NOTĂ:

Desfăşurătoarele din anexa 1-d) se întocmesc în câte 2 exemplare din care unul se depune/transmite la casa de asigurări de sănătate, de către reprezentantul legal al furnizorului de servicii medicale, până la data prevăzută în contractul de furnizare de servicii medicale în asistenţa medicală primară Pentru furnizorii care au semnătură electronică extinsă, raportarea se face numai în format electronic.

ANEXA Nr. 1-e

Casa de Asigurări de Sănătate

. . . . . . . . . .

Raportare trimestrială a caselor de asigurări de sănătate către Casa Naţională de Asigurări de Sănătate

Situaţia punctajului în asistenţa medicală primară trimestrul . . . . . . . . . . pentru stabilirea valorii definitive a punctului "per capita" şi a unui punct pentru plata pe serviciu medical


Luna	Număr puncte pe trimestru
Luna	Total puncte1) "per capita" ajustate luate în calculul drepturilor)	Puncte1) pentru servicii medicale**)
1	2	3



TOTAL
Nr. puncte1) raportate în plus sau în minus*)

*1 ) Punctele raportate vor avea obligatoriu două zecimale, chiar dacă cifrele existente după virgulă sunt 0

*) Se va trece total col. 7 din tabelul de la pct. 2 sau total col. 5 din tabelul de la pct. 3 după caz, cuprinse în anexa 1-d)

**) Se va trece cu plus numărul de puncte omise la raportare într-un trimestru anterior (defalcat pentru fiecare trimestru după caz); se va trece cu minus numărul de puncte raportate eronat în plus într- un trimestru anterior (defalcat pentru fiecare trimestru după caz)

Se va da notă explicativă pentru fiecare diferenţă de puncte raportată

***) Se va trece totalul general puncte pe serviciu din col. 3 din tabelul de la punctul 11 din anexa 1-d)


	Răspundem de realitatea şi exactitatea datelor PREŞEDINTE - DIRECTOR GENERAL, . . . . . . . . . .
	DIRECTOR EXECUTIV AL DIRECŢIEI ECONOMICE . . . . . . . . . .	DIRECTOR EXECUTIV AL DIRECŢIEI RELAŢII CONTRACTUALE . . . . . . . . . .
		Întocmit, . . . . . . . . . .

NOTĂ:

Formularul din Anexa 1-e se întocmeşte trimestrial în 2 exemplare de către casele de asigurări de sănătate din care un exemplar se înaintează Casei Naţionale de Asigurări de Sănătate, până la data de 15 a lunii următoare încheierii fiecărui trimestru.

Se va trece în clar numele semnatarilor.

ANEXA Nr. 1-f

Casa de Asigurări de Sănătate

. . . . . . . . . .

Sumele aferente veniturilor medicilor de familie nou veniţi într-o localitate - unitate administrativ-teritorială/zonă urbană şi sumele aferente administrării şi funcţionării acestor cabinete


Număr de zile lucrătoare ale lunii	Număr zile lucrate	Venit lunar*)	Suma pentru chelt de administrare şi funcţionare a cabinetului**) col.3 x 1,5	Total sume luate în calculul drepturilor (col.3 +col.4) x col.2./col.1
1	2	3	4	5

Pentru întreaga lună lucrată col. 2/col. 1 = 1

*) Conform art. 14 lit. a) din Anexa nr. 2 la H.G. nr. 161/2016 pentru aprobarea pachetelor de servicii şi a Contractului-cadru care reglementează condiţiile acordării asistenţei medicale, a medicamentelor şi a dispozitivelor medicale, în cadrul sistemului asigurărilor sociale de sănătate pentru anii 2016 - 2017, cu modificările şi completările ulterioare

**) Conform art. 14 lit. b) din Anexa nr. 2 la H.G. nr 400/2014 161/2016, cu modificările şi completările ulterioare


	Răspundem de realitatea şi exactitatea datelor PREŞEDINTE - DIRECTOR GENERAL, . . . . . . . . . .
	DIRECTOR EXECUTIV AL DIRECŢIEI ECONOMICE . . . . . . . . . .	DIRECTOR EXECUTIV AL DIRECŢIEI RELAŢII CONTRACTUALE . . . . . . . . . .
		Întocmit, . . . . . . . . . .

NOTĂ:

Formularul din Anexa 1-f se întocmeşte de casa de asigurări de sănătate într-un singur exemplar pentru fiecare medic de familie nou venit şi stă la baza completării Anexei 1-g.

ANEXA Nr. 1-g

Casa de asigurări de sănătate

. . . . . . . . . .

Raportare trimestrială a caselor de asigurări de sănătate către Casa Naţională de Asigurări de Sănătate

Situaţia cheltuielilor cu medicii nou veniţi într-o localitate - unitate administrativ-teritorială/zonă urbană, trimestrul . . . . . . . . . .


Luna	Număr medici	Cheltuieli de personal*)	Sume pentru cheltuieli de administrare şi funcţionare a cabinetului**)	Total sume
1	2	3	4	5=3+4



TOTAL
Sume raportate în plus sau în minus ***)

*) Cheltuielile de personal reprezintă un venit echivalent cu media între salariul maxim şi cel minim prevăzut în sistemul sanitar bugetar pentru gradul profesional obţinut, la care se aplică ajustările prevăzute la art. 1 alin. (2) lit. d) pct. 1 din Anexa nr. 2 la Ordinul nr. 763/377/2016

**) Conform art. 14 lit. b) din Anexa nr. 2 la H.G. nr. 161/2016, cu modificările şi completările ulterioare

***) Se vor trece cu plus sumele omise la raportare într-un trimestru anterior (defalcate pentru fiecare trimestru după caz); se vor trece cu minus sumele raportate eronat în plus într-un trimestru anterior (defalcate pentru fiecare trimestru după caz)

Se va da notă explicativă pentru fiecare diferenţă de sumă raportată


	Răspundem de realitatea şi exactitatea datelor PREŞEDINTE - DIRECTOR GENERAL, . . . . . . . . . .
	DIRECTOR EXECUTIV AL DIRECŢIEI ECONOMICE . . . . . . . . . .	DIRECTOR EXECUTIV AL DIRECŢIEI RELAŢII CONTRACTUALE . . . . . . . . . .
		Întocmit, . . . . . . . . . .

NOTĂ:

Formularul din Anexa 1-g se întocmeşte trimestrial în 2 exemplare de către casele de asigurări de sănătate din care un exemplar se înaintează Casei Naţionale de Asigurări de Sănătate, până la data de 15 a lunii următoare încheierii fiecărui trimestru.

Se va trece în clar numele semnatarilor.

ANEXA Nr. 1-h


	Casa de asigurări de sănătate . . . . . . . . . . Furnizorul de servicii medicale . . . . . . . . . . Localitate . . . . . . . . . . Judeţ . . . . . . . . . .	Reprezentantul legal al furnizorului . . . . . . . . . . Medic de familie . . . . . . . . . . (nume, prenume) CNP medic de familie . . . . . . . . . .

DESFĂŞURĂTORUL ACTIVITĂŢII LUNARE A MEDICULUI DE FAMILIE NOU VENIT*)
LUNA . . . . . . . . . .ANUL . . . . . . . . . .


	Număr zile lucrătoare din luna . . . . . . . . . .	Număr zile lucrate de medicul de familie nou venit

*) pentru medicii de familie nou-veniţi într-o localitate-unitate administrativ-teritorială/zonă urbană, care pentru o perioadă de maximum 3 luni au încheiate convenţii de furnizare de servicii medicale cu casa de asigurări de sănătate, în baza cărora beneficiază de venituri în conformitate cu art. 14 din Anexa nr. 2 la H.G. nr. 161/2016, cu modificările şi completările ulterioare.


	Răspundem de realitatea şi exactitatea datelor Reprezentantul legal al furnizorului . . . . . . . . . .

NOTĂ:

Desfăşurătorul din Anexa 1-h se întocmeşte lunar în două exemplare din care unul se depune/transmite la casa de asigurări de sănătate, de către reprezentantul legal al furnizorului de servicii medicale, până la data prevăzută în convenţia de furnizare de servicii medicale în asistenţa medicală primară Pentru furnizorii care au semnătură electronică extinsă, raportarea se face numai în format electronic.

ANEXA Nr. 1-i


	Casa de asigurări de sănătate . . . . . . . . . . Furnizorul de servicii medicale . . . . . . . . . . Localitate . . . . . . . . . . Judeţ . . . . . . . . . .	Reprezentantul legal al furnizorului . . . . . . . . . . Medic de familie . . . . . . . . . . (nume, prenume) CNP medic de familie . . . . . . . . . .

DESFĂŞURĂTORUL SERVICIILOR MEDICALE INCLUSE ÎN PLATA "PER CAPITA" LUNA . . . . . . . . . . ANUL . . . . . . . . . .

DESFĂŞURĂTORUL SERVICIILOR MEDICALE INCLUSE ÎN PLATA "PER CAPITA" ŞI ACORDATE ÎN CADRUL PACHETULUI DE SERVICII MEDICALE DE BAZĂ


Denumirea serviciului medical*)	Număr servicii medicale	Nr. CNP - uri beneficiare / Coduri unice de identificare	Număr servicii medicale	Nr. Coduri unice de identificare - beneficiare/numere de identificare personale (pentru titularii formularelor / documentelor europene)
I. SERVICII MEDICALE INCLUSE ÎN PLATA "PER CAPITA"
1. Servicii medicale pentru situaţiile de urgenţă medico-chirurgicală
2. Supraveghere (evaluarea factorilor ambientali, consiliere privind igiena alimentaţiei) şi depistare de boli cu potenţial endemo-epidemic (examen clinic, diagnostic prezumtiv, trimitere către structurile de specialitate pentru investigaţii, confirmare, tratament adecvat şi măsuri igienico-sanitare specifice, după caz), inclusiv pentru bolnavul TBC nou descoperit de medicul de familie
3. Consultaţii pentru acordarea serviciilor de planificare familială:	x	x	x	x
a) consilierea femeii privind planificarea familială;
b) indicarea unei metode contraceptive la persoanele fără risc
4. Activităţi de suport - eliberare de documente medicale:	x	x	x	x
a) certificate de concediu medical
b) bilete de trimitere
c) adeverinţe medicale pentru copii în caz de îmbolnăviri
d) acte medicale necesare copiilor aflaţi în plasament din cadrul sistemului de asistenţă socială şi protecţia copilului
e) adeverinţe medicale pentru înscrierea în colectivitate - eliberate la efectuarea examenelor anuale de bilanţ ale preşcolarilor şi elevilor şi numai la înscrierea în fiecare ciclu de învăţământ
f) prescripţii medicale
g) avize epidemiologice pentru (re)intrare în colectivitate
5 Servicii de administrare de medicamente
II. CONSULTAŢIILE PREVĂZUTE LA SUBPUNCTELE 1.1.2, 1.1.3 ŞI 1.3 DE LA LITERA B DIN ANEXA 1 LA ORDINUL NR. 763/377/2016 CARE DEPĂŞESC LIMITELE PREVĂZUTE LA ART. 1 ALIN. (3) LIT. B) DIN ANEXA 2 LA ACELAŞI ORDIN, RESPECTIV:	x	x	x	x
A. Servicii medicale curative
1 Consultaţia în caz de boală:
a) consultaţie pentru afecţiuni acute
b) consultaţie pentru afecţiuni subacute
c) consultaţie pentru acutizările unor afecţiuni cronice,
2 Consultaţii periodice pentru îngrijirea generală a asiguraţilor cu boli cronice
B. Consultaţii la domiciliul asiguraţilor	X	X	X	X
1 urgenţă
2 episod acut/subacut/acutizări ale bolilor cronice
3 boli cronice
4 Constatarea decesului cu sau fără eliberarea certificatului medical constatator al decesului

*) Serviciile medicale nominalizate la art. 1 alin. (2) lit. e) din anexa nr. 2 la Ordinul nr. 763/377/2016


	Răspundem de realitatea şi exactitatea datelor Reprezentantul legal al furnizorului . . . . . . . . . .

NOTĂ:

Desfăşurătorul din Anexa 1-i se întocmeşte lunar în două exemplare din care unul se depune/transmite la casa de asigurări de sănătate, de către reprezentantul legal al furnizorului de servicii medicale, până la data prevăzută în contractul de furnizare de servicii medicale în asistenţa medicală primară Pentru furnizorii care au semnătură electronică extinsă, raportarea se face numai în format electronic.

ANEXA Nr. 1-j


	Casa de asigurări de sănătate . . . . . . . . . . Furnizorul de servicii medicale . . . . . . . . . . Localitate . . . . . . . . . . Judeţ . . . . . . . . . .	Reprezentantul legal al furnizorului . . . . . . . . . . Medic de familie . . . . . . . . . . (nume, prenume) CNP medic de familie . . . . . . . . . .

BORDEROU CENTRALIZATOR CUPRINZÂND EVIDENŢA NUMĂRULUI DE BILETE DE TRIMITERE EMISE PENTRU INVESTIGAŢIILE PARACLINICE - ANALIZE MEDICALE DE LABORATOR ÎN CADRUL CONSULTAŢIILOR PREVENTIVE DIN PACHETUL DE BAZĂ - A CĂROR CONTRAVALOARE SE SUPORTĂ DE CĂTRE FURNIZORII DE SERVICII MEDICALE PARACLINICE - ANALIZE MEDICALE DE LABORATOR AFLAŢI ÎN RELAŢIE CONTRACTUALĂ CU CASELE DE ASIGURĂRI DE SĂNĂTATE

LUNA . . . . . . . . . . ANUL . . . . . . . . . .


Nr. crt.	Bilet de trimitere (serie, nr.)	CNP/ Număr de identificare personal / Cod unic de identificare*)	Cod parafă medic care a recomandat investigaţiile paraclinice	Tipul investigaţiei paraclinice recomandate**)/ (codul)
C1	C2	C3	C4	C5


TOTAL		X	X	X


TOTAL		X	X	X
TOTAL GENERAL		X	X	X

*) Se completează după caz, codul numeric personal/codul unic de identificare al asiguratului, numărul de identificare personal/codul unic de identificare - pentru pacienţii statelor membre ale Uniunii Europene/din Spaţiul Economic European/Confederaţiei Elveţiene, beneficiari de formulare/documente europene, respectiv pentru pacienţii din statele cu care România a încheiat acorduri, înţelegeri, convenţii sau protocoale internaţionale cu prevederi în domeniul sănătăţii.

**) Se completează conform anexei nr. 17 la Ordinul nr. 763/377/2016.


	Răspundem de realitatea şi exactitatea datelor Reprezentantul legal al furnizorului . . . . . . . . . .

NOTĂ:

Desfăşurătorul din Anexa 1-j se întocmeşte lunar în două exemplare din care unul se depune/transmite la casa de asigurări de sănătate, de către reprezentantul legal al furnizorului de servicii medicale, până la data prevăzută în contractul de furnizare de servicii medicale în asistenţa medicală primară Pentru furnizorii care au semnătură electronică extinsă, raportarea se face numai în format electronic.

ANEXA Nr. 2-a


	Casa de asigurări de sănătate . . . . . . . . . . Furnizorul de servicii medicale . . . . . . . . . . Localitate . . . . . . . . . . Judeţul . . . . . . . . . .	Reprezentantul legal al furnizorului . . . . . . . . . . Medic de specialitate/competenţă/atestat . . . . . . . . . . (nume prenume) CNP medic de familie . . . . . . . . . .

1.1. Desfăşurător lunar al consultaţiilor şi serviciilor medicale din pachetul de servicii medicale de baza, efectuate în ambulatoriul de specialitate clinic LUNA . . . . . . . . . . ANUL . . . . . . . . . .


Nr. crt	Specialitatea/competenţă/atestat de studii complementare*)	Număr consultaţii/ servicii pe zi				Total Consultaţii / servicii diagnostice şi terapeutice	Nr. puncte**) pe tip de: consultaţie /serviciu diagnostic şi terapeutic	Nr. total puncte
Nr. crt	Specialitatea/competenţă/atestat de studii complementare*)	1	2	30	31	Total Consultaţii / servicii diagnostice şi terapeutice		Nr. total puncte
C1	C2	C3				C4	C5	C6 = C4 x C5
A	Consultaţii**) în cadrul pachetului de servicii medicale de bază:					x	x	x
1	Consultaţie medicală de specialitate pentru episoade de boală acută/subacută / acutizări ale bolilor cronice:						x


2	Consultaţia medicală de specialitate pentru asiguraţii cu afecţiuni cronice (fără consultaţiile acordate asiguraţilor cu bilet de trimitere de la medicul de familie pentru consultaţie în cadrul managementului de caz):						x


3	Consultaţia medicală de specialitate pentru asiguraţii cu afecţiuni cronice - consultaţii acordate asiguraţilor cu bilet de trimitere de la medicul de familie pentru consultaţie în cadrul managementului de caz:						x
3.1	HTA, dislipidemie şi diabet zaharat tip 2					x	x	x


3.2	boli respiratorii cronice: astm bronşic şi boala cronică respiratorie obstructivă (BPOC)					x	x	x


3.3	boala cronică de rinichi					x	x	x


4	Consultaţie medicală de specialitate pentru situaţiile de urgenţă medico- chirurgicală:						x


5	Consultaţie medicală de specialitate pentru depistarea bolilor cu potenţial endemo-epidemic (caz suspicionat şi confirmat):						x


6.	Consultaţii pentru acordarea serviciilor de planificare familială						x


B	Servicii diagnostice şi terapeutice **) în cadrul pachetului de servicii medicale de bază:					x	x	x
7.	Proceduri diagnostice simple:						x


8.	Proceduri diagnostice de complexitate medie:						x


9	Proceduri diagnostice complexe:						x


10.	Proceduri terapeutice / tratamente chirurgicale simple:						x


11.	Proceduri terapeutice/tratamente chirurgicale complexe:						x

12.	Proceduri terapeutice/tratamente medicale simple:						x


13.	Proceduri terapeutice/tratamente medicale de complexitate medie:						x


14.	Proceduri terapeutice/tratamente medicale complexe:						x


15.	Tratamente ortopedice medicale:						x


16.	Terapii psihiatrice:						x


17.	Terapii genetică medicală:						x


18.	Consultaţii**) pentru acordarea serviciilor de supraveghere a sarcinii şi lehuziei:						x
18.a	Consultaţii pentru acordarea serviciilor de supraveghere a sarcinii:						x


18.b	Consultaţii pentru acordarea serviciilor de supraveghere a lehuziei:						x


C	Servicii de sănătate conexe actului medical**) în cadrul pachetului de servicii medicale de bază:					x	x	x
19	Servicii de sănătate conexe:						x


	TOTAL GENERAL						x

*) sunt cele prevăzute la litera B punctele 2 şi 7 din anexa 7 la Ordinul nr. 763/377/2016;

**) Tipurile de consultaţii medicale de specialitate şi punctajele aferente sunt cele prevăzute la litera B pct. 1 subpct. 1.1. - 1.5 şi pct. 4 din Anexa 7 la Ordinul nr. 763/377/2016;

Tipurile de servicii diagnostice şi terapeutice (procedurile diagnostice şi terapeutice) şi punctajele aferente sunt cele prevăzute la litera B pct. 1 în tabelul de la subpct. 1.6. din anexa 7 la Ordinul nr. 763/377/2016;

Tipurile de servicii de sănătate conexe actului medical şi punctajele aferente sunt cele prevăzute la litera B pctul 1, subpct. 1.7. din Anexa 7 la Ordinul nr. 763/377/2016;

Tipurile de consultaţii pentru acordarea serviciilor de supraveghere a sarcinii şi lehuziei şi punctajele aferente sunt cele prevăzute la lit. B pct. 1 subpct. 1.8. şi pct. 4 din anexa 7 la Ordinul nr. 63/377/2016.


	Răspundem de realitatea şi exactitatea datelor Reprezentantul legal al furnizorului de servicii medicale . . . . . . . . . .

NOTĂ:

Desfăşurătoarele din Anexa 2-a se întocmesc lunar în câte două exemplare din care un exemplar se depune/transmite la casa de asigurări de sănătate, de către reprezentantul legal al furnizorului de servicii medicale, până la data prevăzută în contractul de furnizare de servicii medicale Pentru furnizorii care au semnătură electronică extinsă, desfăşurătoarele din Anexa 2-a se transmite la casa de asigurări de sănătate numai în format electronic.


	Casa de asigurări de sănătate . . . . . . . . . . Furnizorul de servicii medicale . . . . . . . . . . Localitatea . . . . . . . . . . Judeţul . . . . . . . . . .	Reprezentantul legal al furnizorului . . . . . . . . . . Medic de specialitate/competenţă/atestat . . . . . . . . . . (nume prenume) CNP medic de familie . . . . . . . . . .

1.2. DESFĂŞURĂTOR PE C.N.P./NUMĂR DE IDENTIFICARE PERSONAL/COD UNIC DE IDENTIFICARE AL CONSULTAŢIILOR ŞI SERVICIILOR MEDICALE CUPRINSE ÎN PACHETUL DE SERVICII MEDICALE DE BAZĂ, ACORDATE ÎN ASISTENŢA MEDICALĂ AMBULATORIE DE SPECIALITATE

LUNA . . . . . . . . . . ANUL . . . . . . . . . .

Nr. crt.

CNP/ Număr de identi-ficare personal/ Cod unic de iden-tificare

Număr de înregistrare în docu-mentele de evidenţă de la nivelul cabinetului

Pachetul de servicii medicale de bază *)

Nr. consultaţii medicale de spe-cialitate pentru episoade de boală acută/ subacută/ acutizări ale bolilor cronice

Nr. consultaţii medicale de specialitate pentru asiguraţii cu afecţiuni
cronice (fără consultaţiile acordate asiguraţilor cu bilet de trimitere de la MF pentru consultaţie în cadrul manage-mentului de caz):

Consultaţia medicală de specialitate pentru asiguraţii cu afecţiuni cronice - consultaţii acordate pe baza biletului de trimitere de la MF pentru consultaţie în cadrul managementului de caz:

Nr. consultaţii medicale pentru situaţii de urgenţă medico-chirur-gicală

Nr. consultaţii medicale pentru depis-tarea bolilor cu potenţial endemo-epidemic (caz suspi-cionat şi confirmat)

Nr. consultaţii pentru acordarea serviciilor de planificare familială

Nr. proceduri diagno-stice simple

Nr. proceduri diagno-stice de complexitate medie

Nr. proceduri diagno-stice complexe

Nr. proceduri tera-peutice/ trata-mente chirur-gicale simple

Nr. proceduri tera-peutice/ trata-mente chirur-gicale complexe

Nr. proceduri tera-peutice/ trata-mente medicale simple

Nr. proceduri tera-peutice/ trata-mente medicale de comple-xitate medie

Nr. proceduri tera-peutice/ trata-mente medicale complexe

Nr. trata-mente ortope-dice medicale

Nr. terapii psihia-trice

Nr. terapii genetică medicală

Nr. consultaţii pentru acordarea serviciilor de supraveghere a sarcinii şi lehuziei

Nr. servicii de sănătate conexe actului medical

HTA, dislipi-demie şi diabet zaharat tip 2

boli respi-ratorii cronice: astm bronşic şi BPOC

boala cronică de rinichi

Consultaţii pentru acordarea serviciilor de supra-veghere a evoluţiei sarcinii

Consultaţii pentru acordarea serviciilor de supra-veghere a lehuziei

C10

C11

C1 2

C13

C 14

C15

C1 6

C17

C18

C19

C20

C21

C22

C23

C24

C25

TOTAL

*) Consultaţiile şi serviciile medicale sunt cele prevăzute la litera B din anexa 7 la Ordinul nr. 763/377/2016

Total col. C4 din tab. 1.2 = col. C4 lit. A poz. "1" din tab. 1.1

Total col. C5 din tab. 1.2 = col. C4 lit. A poz. "2" din tab. 1.1

Total col. C6 din tab. 1.2 = col. C4 lit. A poz. "3.1" din tab. 1.1

Total col. C7 din tab. 1.2 = col. C4 lit. A poz. "3.2" din tab. 1

Total col. C8 din tab. 1.2 = col. C4 lit. A poz. "3.3" din tab. 1.1

Total col. C9 din tab. 1.2 = col. C4 lit. A poz. "4" din tab. 1.1

Total col. C10 din tab. 1.2 = col. C4 lit. A poz. "5" din tab. 1.1

Total col. C11 din tab. 1.2 = col. C4 lit. A poz. "6" din tab. 1.1

Total col. C12 din tab. 1.2 = col. C4 lit. B poz. "7" din tab. 1.1

Total col. C13 din tab. 1.2 = col. C4 lit. B poz. "8" din tab. 1.1

Total col. C14 din tab. 1.2 = col. C4 lit. B poz. "9" din tab. 1.1

Total col. C15 din tab. 1.2 = col. C4 lit. B poz. "10" din tab. 1.1

Total col. C16 din tab. 1.2 = col. C4 lit. B poz. "11 " din tab. 1.1

Total col. C17 din tab. 1.2 = col. C4 lit. B poz. "12" din tab. 1.1

Total col. C18 din tab. 1.2 = col. C4 lit. B poz. "13" din tab. 1.1

Total col. C19 din tab. 1.2 = col. C4 lit. B poz. "14" din tab. 1.1

Total col. C20 din tab. 1.2 = col. C4 lit. B poz. "15" din tab. 1.1

Total col. C21 din tab. 1.2 = col. C4 lit. B poz. "16" din tab. 1.1

Total col. C22 din tab. 1.2 = col. C4 lit. B poz. "17" din tab. 1.1

Total col. C23 din tab. 1.2 = col. C4 lit. B poz. "18.a" din tab. 1.1

Total col. C24 din tab. 1.2 = col. C4 lit. B poz. "18.b " din tab. 1.1

Total col. C25 din tab. 1.2 = col. C4 lit. C poz "19" din tab. 1.1


	Răspundem de realitatea şi exactitatea datelor Reprezentantul legal al furnizorului de servicii medicale . . . . . . . . . .

NOTĂ:

1. Desfăşurătoarele din Anexa 2-a se întocmesc lunar în câte două exemplare din care câte un exemplar se depune/transmite la casa de asigurări de sănătate, de către reprezentantul legal al furnizorului de servicii medicale, până la data prevăzută în contractul de furnizare de servicii medicale Pentru furnizorii care au semnătură electronică extinsă, desfăşurătoarele din Anexa 2-a se transmit la casa de asigurări de sănătate numai în format electronic.

2. Desfăşurătoarele din Anexa 2-a - de la pct. 1.1 şi 1.2 se completează distinct pentru pacienţii din statele membre ale Uniunii Europene/din Spaţiul Economic European/Confederaţia Elveţiană, beneficiari ai formularelor/documentelor europene emise în baza Regulamentului (CE) nr. 883/2004 al Parlamentului European şi al Consiliului din 29 aprilie 2004 privind coordonarea sistemelor de securitate socială, respectiv pentru pacienţii din statele cu care România a încheiat acorduri, înţelegeri, convenţii sau protocoale internaţionale cu prevederi în domeniul sănătăţii, care beneficiază de servicii medicale pe teritoriul României de la furnizori aflaţi în relaţii contractuale cu casele de asigurări de sănătate.

ANEXA Nr. 2-b


	Casa de asigurări de sănătate . . . . . . . . . . Furnizorul de servicii medicale . . . . . . . . . . Localitatea . . . . . . . . . . Judeţul . . . . . . . . . .	Reprezentantul legal al furnizorului . . . . . . . . . . Medic de specialitate . . . . . . . . . . (nume prenume) CNP medic de familie . . . . . . . . . .

1.1. Desfăşurător lunar al consultaţiilor medicale cuprinse în pachetul minimal de servicii medicale în ambulatoriul de specialitate clinic

LUNA . . . . . . . . . . ANUL . . . . . . . . . .


Nr. crt.	Specialitatea*) . . . . . . . . . .	Număr consultaţii pe zi					Total consultaţii	Nr. puncte**) pe consultaţie	Nr. total puncte
Nr. crt.	Specialitatea*) . . . . . . . . . .	1	2		30	31
C1	C2	C3					C4	C5	C6 = C4 x C5
	Consultaţii în cadrul pachetului minimal:	x	x	x	x	x	x	x	x
1	- consultaţie medicală pentru situaţii de urgentă medico-chirurgicală
2	- consultaţie medicală pentru depistarea bolilor cu potenţial endemo-epidemic (caz suspicionat şi confirmat)
3	- consultaţii de supraveghere a evoluţiei sarcinii şi lehuziei	x	x	x	x	x	x	x	x
3 a	- consultaţii de supraveghere a evoluţiei sarcinii
3 b	- consultaţie de supraveghere a lehuzei
TOTAL GENERAL								x

*) Specialităţile sunt cele prevăzute la lit. B pct. 2 din anexa 7 la Ordinul nr. 763/377/2016.

**) Conform lit. B pct. 4 din anexa 7 la Ordinul nr. 763/377/2016.

1.2. Desfăşurător pe C.N.P./număr de identificare personal al consultaţiilor cuprinse în pachetul minimal de servicii medicale, acordate în asistenţa medicală ambulatorie de specialitate

LUNA . . . . . . . . . . ANUL . . . . . . . . . .


Nr. crt.	CNP/ Număr de identificare personal/ Cod unic de identificare	Număr de înregistrare în documentele de evidenţă de la nivelul cabinetului	Pachetul minimal de servicii medicale*)
			Consultaţii medicale pentru situaţii de urgentă medico- chirurgicală	Consultaţii medicale pentru depistarea bolilor cu potenţial endemo - epidemic (caz suspicionat şi confirmat)	Consultaţii de supraveghere a evoluţiei sarcinii şi lehuziei
					Consultaţii de supraveghere a evoluţiei sarcinii	Consultaţii de supraveghere a lehuzei
C1	C2	C3	C4	C5	C6	C7


TOTAL

*) Consultaţiile sunt cele cf lit. A pct. 1 din anexa 7 la Ordinul ministrului sănătăţii şi al preşedintelui Casei Naţionale de Asigurări de Sănătate nr. 763/377/2016.

Total col. C4 din tab. 1.2 = col. C4 rândul 1 din tab. 1.1

Total col. C5 din tab. 1.2 = col. C4 rândul 2 din tab. 1.1

Total col. C6 din tab. 1.2 = col. C4 rândul 3.a din tab. 1.1

Total col. C7 din tab. 1.2 = col. C4 rândul 3.b din tab. 1.1


	Răspundem de realitatea şi exactitatea datelor Reprezentantul legal al furnizorului de servicii medicale, . . . . . . . . . .


	Casa de asigurări de sănătate . . . . . . . . . . Furnizorul de servicii medicale . . . . . . . . . . Localitatea . . . . . . . . . . Judeţul . . . . . . . . . .	Reprezentantul legal al furnizorului . . . . . . . . . . Medic de specialitate . . . . . . . . . . (nume prenume) CNP medic de familie . . . . . . . . . .

2.1. Desfăşurător lunar al consultaţiilor medicale cuprinse in pachetul de servicii medicale în ambulatoriul de specialitate clinic pentru pacienţii din statele membre ale Uniunii Europene/din Spaţiul Economic European/ Confederaţia Elveţiană, titulari ai cardului european de asigurări sociale de sănătate

LUNA . . . . . . . . . . ANUL . . . . . . . . . .


Nr. crt.	Specialitatea*)	Număr consultatii pe zi					Total consultaţii	Nr. puncte**) pe consultaţie	Nr. total puncte
Nr. crt.	Specialitatea*)	1	2	...	30	31
C1	C2	C3					C4	C5	C6 = C4 x C5
	Consultaţii în cadrul pachetului de servicii:						x	x	x
1	- consultaţie medicala pentru situaţii de urgenţă medico-chirurgicală
2	- consultaţie medicala pentru depistarea bolilor cu potential endemo- epidemic (caz suspicionat şi confirmat)
3	- consultaţie medicală de specialitate pentru episoade de boală acută/subacută/ acutizări ale bolilor cronice
	TOTAL GENERAL							x

*) Specialităţile sunt cele de la lit. B punctul 2 din Anexa 7 la Ordinul ministrului sănătăţii şi al preşedintelui Casei Naţionale de Asigurări de Sănătate nr. 763/377/2016

**) Conform lit. B pct. 4 din Anexa 7 la Ordinul ministrului sănătăţii şi al preşedintelui Casei Naţionale de Asigurări de Sănătate nr. 763/377/2016

2.2. DESFĂŞURĂTOR PE NUMĂR DE IDENTIFICARE PERSONAL/COD UNIC DE IDENTIFICARE AL CONSULTATIILOR CUPRINSE ÎN PACHETUL DE SERVICII ÎN ASISTENŢA MEDICALĂ AMBULATORIE DE SPECIALITATE PENTRU PACIENŢII DIN STATELE MEMBRE ALE UE/SEE/CONFEDERAŢIA ELVEŢIANĂ, TITULARI DE CARD EUROPEAN DE ASIGIRĂRI SOCIALE DE SĂNĂTATE

LUNA . . . . . . . . . . ANUL . . . . . . . . . .


Nr. crt.	Număr de identificare personal/Cod unic de identificare	Număr de înregistrare în documentele de evidenţă de la nivelul cabinetului	Pachetul de servicii medicale*)
Nr. crt.	Număr de identificare personal/Cod unic de identificare		Consultaţii medicale - pentru situaţii de urgenţă medico-chirurgicală	Consultaţii medicale pentru depistarea bolilor cu potenţial endemo - epidemic (caz suspicionat şi confirmat)	Consultaţie medicală de specialitate pentru episoade de boală acută/subacută / acutizări ale bolilor cronice
C1	C2	C3	C4	C5	C6


TOTAL

*) Consultaţiile sunt cele conform lit. C pct. 2 din Anexa 7 la Ordinul nr. 763/377/2016.

Total col. C4 din tab. 2.2 = col. C4 randul 1 din tab. 2.1

Total col. C5 din tab. 2.2 = col.C4 randul 2 din tab. 2.1

Total col. C6 din tab. 2.2 = col. C4 randul 3 din tab. 2.1


	Răspundem de realitatea şi exactitatea datelor Reprezentantul legal al furnizorului de servicii medicale, . . . . . . . . . .

NOTĂ:

1. Desfăşurătoarele din Anexa 2-b - de la pct. 2.1 şi 2.2 se completează distinct pentru pacienţii din statele cu care România a încheiat acorduri, înţelegeri, convenţii sau protocoale internaţionale cu prevederi în domeniul sănătăţii, care beneficiază de servicii medicale pe teritoriul României de la furnizori aflaţi în relaţii contractuale cu casele de asigurări de sănătate, fără a se completa rubricile aferente consultaţiei medicală de specialitate pentru episoade de boală acută/subacută / acutizări ale bolilor cronice (pentru pacienţii care beneficiază numai de serviciile prevăzute la lit. A pct. 1 subpunctele 1.1 şi 1.2 din Anexa 7 la Ordinul nr. 763/377/2016).

2. Desfăşurătoarele din Anexa 2-b se întocmesc lunar în câte două exemplare din care câte un exemplar se depune/transmite la casa de asigurări de sănătate, de către reprezentantul legal al furnizorului de servicii medicale, până la data prevăzută în contractul de furnizare de servicii medicale Pentru furnizorii care au semnătură electronică extinsă, desfăşurătoarele din Anexa 2-b se transmit la casa de asigurări de sănătate numai în format electronic.

ANEXA Nr. 2-c


	CASA DE ASIGURĂRI DE SĂNĂTATE . . . . . . . . . . Localitate . . . . . . . . . . Judeţ . . . . . . . . . .	Furnizor de servicii medicale . . . . . . . . . . Reprezentantul legal al furnizorului . . . . . . . . . . Medic de specialitate . . . . . . . . . . (nume prenume) CNP medic de specialitate . . . . . . . . . .

Desfăşurătorul privind numărul total de puncte realizat de către medicul de specialitate din ambulatoriul de specialitate, ajustat în funcţie de condiţiile în care se desfăşoară activitatea şi de gradul profesional conform art. 4 alin. (1) şi alin. (2) lit. a) şi b) din Anexa nr. 8 la Ordinul nr. 763/377/2016

LUNA . . . . . . . . . . ANUL . . . . . . . . . .


Nr. puncte/lună pentru consultaţii şi servicii acordate în cadrul pachetelor de servicii medicale*)			Majorarea nr. de puncte în funcţie de condiţiile în care se desfăşoară activitatea**)	Majorarea nr de puncte în funcţie de gradul profesional***)	Nr. total puncte realizate pe lună
Total din care:	Puncte aferente consultaţiilor şi serviciilor medicale clinice	Puncte aferente serviciilor conexe		Majorarea nr de puncte în funcţie de gradul profesional***)	Nr. total puncte realizate pe lună
C1	C2	C3	C4	C5	C6 = C1 +C4 +C5

*) Tot col. C1 = (col. C6, TOTAL GENERAL din tab. 1.1 al Anexei 2-a) + (col. C6, TOTAL GENERAL din tab. 1.1 al Anexei 2-b) + (col. C6, TOTAL GENERAL din tab. 2.1 al Anexei 2-b)

**) Se majorează numărul total de puncte/lună în calculul cărora nu se ţine seama şi de punctele aferente serviciilor de sănătate conexe actului medical, dacă este cazul. În această situaţie se aplică formula: col. C4= col. C2 x % de majorare.

***) col. C5 = col. C2 x 20% .Majorarea în raport cu gradul profesional nu se aplică asupra numărului de puncte corespunzătoare serviciilor medicale acordate de medicii care lucrează exclusiv în planificare familială, precum şi asupra numărului de puncte aferente serviciilor de sănătate conexe actului medical.


	Reprezentantul legal al furnizorului, . . . . . . . . . .

NOTĂ:

Desfăşurătorul din Anexa 2 - c se întocmeşte lunar în două exemplare din care un exemplar se depune/transmite la casa de asigurări de sănătate, de către reprezentantul legal al furnizorului de servicii medicale, până la data prevăzută în contractul de furnizare de servicii medicale Pentru furnizorii care au semnătură electronică extinsă, desfăşurătoarele din Anexa 2-c se transmit la casa de asigurări de sănătate numai în format electronic.

ANEXA Nr. 2-d

CASA DE ASIGURĂRI DE SĂNĂTATE . . . . . . . . . .

Raportare trimestrială a caselor de asigurări de sănătate către Casa Naţională de Asigurări de Sănătate pentru stabilirea VALORII DEFINITIVE A PUNCTULUI PE SERVICIU

Situaţia punctajului în asistenţa medicală ambulatorie de specialitate - Trimestrul . . . . . . . . . . Anul . . . . . . . . . .


	Luna	Total puncte*1) pe trimestru realizate în asistenţa medicală ambulatorie de specialitate
	1.	2.
	I.
	II.
	III.
	TOTAL
	Nr. Puncte1) raportate în plus sau în minus într-un trimestru anterior)

*1 ) Punctele raportate vor avea obligatoriu două zecimale, chiar dacă cifrele existente după virgulă sunt 0;

*) Se va trece cu plus numărul de puncte omise la raportare într-un trimestru anterior (defalcat pentru fiecare trimestru după caz); se va trece cu minus numărul de puncte raportate eronat în plus într-un trimestru anterior (defalcat pentru fiecare trimestru după caz).

Se va da notă explicativă pentru fiecare diferenţă de puncte raportată.


	PREŞEDINTE - DIRECTOR GENERAL, . . . . . . . . . .
	DIRECTOR EXECUTIV AL DIRECŢIEI ECONOMICE . . . . . . . . . .	DIRECTOR EXECUTIV AL DIRECŢIEI RELAŢII CONTRACTUALE . . . . . . . . . .
	Întocmit, . . . . . . . . . .

NOTĂ:

Formularul din Anexa 2-d se întocmeşte trimestrial în două exemplare de către casele de asigurări de sănătate din care un exemplar se înaintează Casei Naţionale de Asigurări de Sănătate la data de 15 a lunii următoare încheierii fiecărui trimestru.

Se va trece în clar numele semnatarilor.

ANEXA Nr. 2-e

CASA DE ASIGURĂRI DE SĂNĂTATE . . . . . . . . . .

RAPOARTELE DE ACTIVITATE ÎNTOCMITE DE CASA DE ASIGURĂRI DE SĂNĂTATE PENTRU SERVICIILE MEDICALE SPITALICEŞTI FURNIZATE ÎN REGIM DE SPITALIZARE DE ZI DE UNITĂŢILE SANITARE CARE NU ÎNCHEIE CONTRACT DE FURNIZARE DE SERVICII MEDICALE SPITALICEŞTI ÎN SPITALIZARE CONTINUĂ, AUTORIZATE DE MINISTERUL SĂNĂTĂŢII, INCLUSIV CENTRELE DE SĂNĂTATE MULTIFUNCŢIONALE CU PERSONALITATE JURIDICĂ*)

*) conform prevederilor art. 3 din Anexa 23 la Ordinul nr. 763/377/2016

PRECIZARE:

Rapoartele se adaptează conform modelelor utilizate pentru asistenţa medicală spitalicească - spitalizare de zi acordată de către spitale, respectiv tabelele 1.1 A, 1.1 B şi1 1 C, tabelele 1.2 A, 1.2 B şi 1.2 C şi tabelele 1.3 A, 1.3 B şi 1.3 C din Anexa 3-h şi tabelul din Anexa 3-j


	PREŞEDINTE - DIRECTOR GENERAL, . . . . . . . . . .

NOTĂ:

Formularele se transmit de la casa de asigurări de sănătate către unităţile sanitare.

ANEXA Nr. 2-f

Judeţul . . . . . . . . . .

Localitatea . . . . . . . . . .

Furnizor de servicii medicale . . . . . . . . . .

RAPOARTELE PENTRU DECONTAREA SERVICIILOR MEDICALE SPITALICEŞTI FURNIZATE ÎN REGIM DE SPITALIZARE DE ZI DE UNITĂŢILE SANITARE CARE NU ÎNCHEIE CONTRACT DE FURNIZARE DE SERVICII MEDICALE SPITALICEŞTI ÎN SPITALIZARE CONTINUĂ, AUTORIZATE DE MINISTERUL SĂNĂTĂŢII, INCLUSIV CENTRELE DE SĂNĂTATE MULTIFUNCŢIONALE CU PERSONALITATE JURIDICĂ*)

*) conform prevederilor art. 3 din Anexa 23 la Ordinul nr. 763/377/2016

PRECIZARE:

Rapoartele se adaptează conform modelelor utilizate pentru asistenţa medicală spitalicească - spitalizare de zi acordată de către spitale, respectiv tabelele 1.1 A, B şi C, tabelele 1.2 A, B şi C şi tabelele 1.3 A, B şi C din Anexa 3-i.


	Răspundem de realitatea şi exactitatea datelor Reprezentantul legal al furnizorului . . . . . . . . . .

ANEXA Nr. 2-g

Casa de asigurări de sănătate . . . . . . . . . .

Furnizorul de servicii medicale . . . . . . . . . .

Localitatea . . . . . . . . . .

Judeţul . . . . . . . . . .

1. Desfăşurător lunar al investigaţiilor paraclinice din pachetul de servicii medicale de bază, efectuate în ambulatoriul de specialitate la recomandarea medicilor de familie

LUNA . . . . . . . . . . ANUL . . . . . . . . . .


Nr. Crt.	Tipul investigaţiei paraclinice*)/(codul)	Total investigaţii paraclinice efectuate	Tarif decontat /investigaţie paraclinică**)	Suma (lei)
C1	C2	C3	C4	C5=C3xC4

TOTAL			X

*) Se completează conform anexei nr. 17 la Ordinul nr. 763/377/2016

Se pot completa numai codurile serviciilor din anexă cu acordul casei de asigurări de sănătate

**) conform anexei nr. 17 la Ordinul nr. 763/377/2016

2. Desfăşurător lunar al investigaţiilor paraclinice - analize medicale de laborator din pachetul de servicii medicale de bază, care nu se decontează de casele de asigurări de sănătate, efectuate în ambulatoriul de specialitate la recomandarea medicilor de familie urmare a consultaţiilor preventive

LUNA . . . . . . . . . . ANUL . . . . . . . . . .


Nr Crt	Tipul investigaţiei paraclinice*)/(codul)	Total investigaţii paraclinice efectuate	Tarif investigaţie paraclinică**)	Suma (lei)
C1	C2	C3	C4	C5=C3xC4

TOTAL			X

*) Se completează conform anexei nr. 17 la Ordinul nr. 763/377/2016

Se pot completa numai codurile serviciilor din anexă cu acordul casei de asigurări de sănătate

**) conform anexei nr. 17 la Ordinul nr. 763/377/2016

3. Desfăşurător lunar al investigaţiilor paraclinice din pachetul de servicii medicale de bază, efectuate în ambulatoriul de specialitate la recomandarea medicilor din ambulatoriul de specialitate

LUNA . . . . . . . . . . ANUL . . . . . . . . . .


Nr Crt	Tipul investigaţiei paraclinice*)/(codul)	Total investigaţii paraclinice efectuate	Tarif decontat /investigaţie paraclinică**)	Suma (lei)
C1	C2	C3	C4	C5=C3xC4

TOTAL			X

*) Se completează conform anexei nr. 17 la Ordinul nr. 763/377/2016

Se pot completa numai codurile serviciilor din anexă cu acordul casei de asigurări de sănătate

**) se completează conform anexei nr. 17 la Ordinul nr. 763/377/2016

Formularul nu va include investigaţiile paraclinice efectuate la recomandarea medicilor din spital pentru bolnavii internaţi.

4. Desfăşurător lunar al investigaţiilor paraclinice din pachetul de servicii medicale de bază, efectuate în ambulatoriul de specialitate la recomandarea medicilor care au încheiată convenţie cu casele de asigurări de sănătate pentru eliberarea biletelor de trimitere pentru investigaţii medicale paraclinice

LUNA . . . . . . . . . . ANUL . . . . . . . . . .


Nr Crt	Tipul investigaţiei paraclinice*)/(codul)	Total investigaţii paraclinice efectuate	Tarif decontat /investigaţie paraclinică**)	Suma (lei)
C1	C2	C3	C4	C5=C3xC4

TOTAL			X

*) Se completează conform anexei nr. 17 la Ordinul nr. 763/377/2016

Se pot completa numai codurile serviciilor din anexă cu acordul casei de asigurări de sănătate

**) se completează conform anexei nr. 17 la Ordinul nr. 763/377/2016

5. Desfăşurătorul pe CNP/Număr de identificare personal/Cod unic de identificare al asiguraţilor pacienţilor care au beneficiat de investigaţii paraclinice din pachetul de servicii medicale de bază, efectuate în ambulatoriul de specialitate la recomandarea medicilor de familie/medicilor din ambulatoriul de specialitate/medicilor care au încheiată convenţie cu casele de asigurări de sănătate pentru eliberarea biletelor de trimitere pentru investigaţii medicale paraclinice

LUNA . . . . . . . . . . ANUL . . . . . . . . . .


Nr Crt	CNP/Număr de identificare personal / Cod unic de identificare*)	Tipul investigaţiei paraclinice efectuate**)/(codul)	Numărul investigaţiilor paraclinice
C1	C2	C3	C4


Subtotalul investigaţiilor paraclinice efectuate pe un CNP/ Număr de identificare personal /Cod unic de identificare
...
TOTAL		X

*) Se completează după caz, codul numeric personal/codul unic de identificare al asiguratului, numărul de identificare personal/codul unic de identificare - pentru pacienţii statelor membre ale Uniunii Europene/din Spaţiul Economic European/ Confederaţiei Elveţiene titulari de card sau beneficiari de formulare/documente europene, respectiv pentru pacienţii din statele cu care România a încheiat acorduri, înţelegeri, convenţii sau protocoale internaţionale cu prevederi în domeniul sănătăţii

**) Se completează conform anexei nr. 17 la Ordinul nr. 763/377/2016

Se pot completa numai codurile serviciilor din anexă cu acordul casei de asigurări de sănătate

NOTĂ:

1. În cazul investigaţiilor CT şi RMN efectuate copiilor cu vârsta cuprinsă între 0 - 8 ani, se vor ataşa şi copii ale fişelor de preanestezie pe care va fi aplicată parafa şi semnătura medicilor cu specialitatea ATI

2. Total col. C4 = (tot Col C3 din tabelul de la pct. 1) + (tot col. C3 din tabelul de la pct. 3) + (tot col. C3 din tabelul de la pct. 4)


	Răspundem de realitatea şi exactitatea datelor Reprezentantul legal al furnizorului de servicii medicale . . . . . . . . . .

6. Borderou centralizator cuprinzând evidenţa numărului de bilete de trimitere pentru investigaţiile paraclinice din pachetul de servicii medicale de bază, efectuate în ambulatoriul de specialitate la recomandarea medicilor de familie/medicilor din ambulatoriu/ medicilor care au încheiată convenţie cu casele de asigurări de sănătate pentru eliberarea biletelor de trimitere pentru investigaţii medicale paraclinice

LUNA . . . . . . . . . . ANUL . . . . . . . . . .


Nr. crt	Bilet de trimitere (serie, nr.)	CNP/ Număr de identificare personal / Cod unic de identificare*)	Cod parafă medic care a recomandat investigaţiile paraclinice	Tipul investigaţiei paraclinice efectuate**)/ (codul)	Tarif/ investigaţie paraclinică***)	Suma aferentă investigaţiilor efectuate conf biletului de trimitere (lei)
C1	C2	C3	C4	C5	C6	C7=C5xC6

				...	...
TOTAL		X	X	X	X

				...	...
TOTAL		X	X	X	X
TOTAL GENERAL		X	X	X	X

*) se completează după caz, codul numeric personal/codul unic de identificare al asiguratului, numărul de identificare personal/codul unic de identificare - pentru pacienţii statelor membre ale Uniunii Europene/din Spaţiul Economic European/Confederaţiei Elveţiene, titulari de card sau beneficiari de formulare/documente europene, respectiv pentru pacienţii din statele cu care România a încheiat acorduri, înţelegeri, convenţii sau protocoale internaţionale cu prevederi în domeniul sănătăţii

**) Se completează conform anexei nr. 17 la Ordinul nr. 763/377/2016

***) se completează conform anexei nr. 17 la Ordinul nr. 763/377/2016


	Răspundem de realitatea şi exactitatea datelor Reprezentantul legal al furnizorului de servicii medicale . . . . . . . . . .

7. Borderou centralizator cuprinzând evidenţa numărului de bilete de trimitere pentru investigaţiile paraclinice - analize medicale de laborator din pachetul de servicii medicale de bază efectuate în ambulatoriul de specialitate la recomandarea medicilor de familie urmare a consultaţiilor preventive, care au încheiată convenţie cu casele de asigurări de sănătate pentru eliberarea biletelor de trimitere pentru investigaţii medicale paraclinice - analize medicale de laborator care nu se decontează de casele de asigurări de sănătate

LUNA . . . . . . . . . . ANUL . . . . . . . . . .


Nr. crt	Bilet de trimitere (serie, nr.)	CNP/ Număr de identificare personal / Cod unic de identificare*)	Cod parafă medic care a recomandat investigaţiile paraclinice	Tipul investigaţiei paraclinice efectuate**)/ (codul)	Tarif/ investigaţie paraclinică***)	Suma aferentă investigaţiilor efectuate conf biletului de trimitere (lei)
C1	C2	C3	C4	C5	C6	C7=C5xC6

				...	...
TOTAL		X	X	X	X

				...	...
TOTAL		X	X	X	X
TOTAL GENERAL		X	X	X	X

**) Se completează conform anexei nr. 17 la Ordinul nr. 763/377/2016

***) se completează conform anexei nr. 17 la Ordinul nr. 763/377/2016


	Răspundem de realitatea şi exactitatea datelor Reprezentantul legal al furnizorului de servicii medicale . . . . . . . . . .

NOTĂ:

1. Desfăşurătoarele din anexa 2-g se întocmesc lunar în câte două exemplare, din care unul rămâne la furnizor iar celălalt se depune la casa de asigurări de sănătate de către reprezentantul legal al furnizorului de servicii medicale paraclinice, până la data prevăzută în contractul de furnizare de servicii medicale. Pentru furnizorii care au semnătură electronică extinsă, desfăşurătorul din Anexa 2-g se transmite la casa de asigurări de sănătate numai în format electronic.

2. Desfăşurătoarele din anexa 2-g se completează şi de spitale pentru investigaţiile paraclinice efectuate în regim ambulatoriu de laboratoarele de investigaţii medicale paraclinice organizate în structura acestora, inclusiv de cele din centrele de sănătate multifuncţionale fără personalitate juridică din structura spitalelor.

3. Desfăşurătoarele din anexa 2-g se completează după caz şi de:

- furnizorii de servicii medicale clinice în ambulatoriu care au încheiat act adiţional pentru ecografii la contractul de furnizare de servicii medicale clinice (inclusiv pentru investigaţiile efectuate ca o consecinţă a actului medical propriu)

- furnizorii de servicii medicale de reumatologie şi recuperare, medicină fizică şi balneologie în ambulatoriu care au încheiat act adiţional pentru ecografii la contractul de furnizare de servicii medicale de reabilitare medicală (inclusiv pentru investigaţiile efectuate ca o consecinţă a actului medical propriu)

- furnizorii de servicii de medicină dentară în ambulatoriu care au încheiat act adiţional pentru radiografia dentară retroalveolară şi panoramică la contractul de furnizare de servicii medicale de medicină dentară (inclusiv pentru investigaţiile efectuate ca o consecinţă a actului medical propriu).

4. Tabelele 1 şi 4 se completează, după caz şi de către furnizorii de servicii medicale din asistenţa medicală primară care au încheiat act adiţional la contractul/convenţia de furnizare de servicii medicale în asistenţa medicală primară pentru ecografii generale (abdomen şi pelvis) şi EKG efectuate asiguraţilor din lista proprie/din lista constituită la sfârşitul lunii anterioare, ca o consecinţă a actului medical propriu.

ANEXA Nr. 2-h



Casa de asigurări de sănătate . . . . . . . . . .	Reprezentant legal . . . . . . . . . .
Furnizorul de servicii medicale . . . . . . . . . .	Medic de medicină dentară/dentist . . . . . . . . . .	Medic de medicină dentară/dentist . . . . . . . . . .
Localitatea . . . . . . . . . .	(nume prenume)	(nume prenume)
Judeţul . . . . . . . . . .	Grad profesional medic . . . . . . . . . .	Grad profesional medic . . . . . . . . . .
	CNP medic/dentist . . . . . . . . . .	CNP medic/dentist . . . . . . . . . .

DESFĂŞURĂTOR LUNAR AL SERVICIILOR MEDICALE DE MEDICINĂ DENTARĂ CUPRINSE IN PACHETUL DE SERVICII MEDICALE DE BAZĂ, ÎN AMBULATORIUL DE SPECIALITATE DE MEDICINĂ DENTARĂ, PENTRU GRUPA copii 0 - 18 ANI

LUNA . . . . . . . . . . ANUL . . . . . . . . . .


Nr crt	Nr. Fişa sau Registru consultaţii	CNP asigurat/ Număr de identificare personal/Cod unic de identificare	Cod*) serviciu	Cod formulă dentară**)	Total servicii / luna	Tarif lei / serviciu conform Anexei nr 14 lit. A	Total sumă realizată***) (lei)
C1	C2	C3	C4	C5	C6	C7	C8 = C6 x C7


TOTAL			X	X		X

*) se trece nr. de cod conform tabelului de la lit. A din Anexa nr. 14 la Ordinul nr. 763/377/2016

**) codul formulei dentare este conform pct. 4 de la litera A din Anexa nr. 14 la Ordinul nr. 763/377/2016

***) % este conform tabelului de la lit. A din Anexa nr. 14 la Ordinul nr. 763/377/2016

****) se decontează în conformitate cu prevederile art. 3 alin. (2) din Anexa nr. 15 la Ordinul nr. 763/377/2016


	Răspundem de realitatea şi exactitatea datelor Reprezentantul legal al furnizorului de servicii medicale . . . . . . . . . .

NOTĂ:

Desfăşurătorul din Anexa 2-h se completează lunar în doua exemplare de către reprezentantul legal al furnizorului de servicii medicale, din care un exemplar se depune/transmite de către acesta la casa de asigurări de sănătate, până la data prevăzută în contractul de furnizare de servicii de medicină dentară.

Pentru furnizorii care au semnătură electronică extinsă, desfăşurătorul din Anexa 2-h se transmite la casa de asigurări de sănătate numai în format electronic.

ANEXA Nr. 2-i



Casa de asigurari de sanatate . . . . . . . . . .	Reprezentant legal . . . . . . . . . .
Furnizorul de servicii medicale . . . . . . . . . .	Medic de medicina dentara/dentist . . . . . . . . . .	Medic de medicina dentara/dentist . . . . . . . . . .
Localitatea . . . . . . . . . .	(nume prenume)	(nume prenume)
Judeţul . . . . . . . . . .	Grad profesional medic . . . . . . . . . .	Grad profesional medic . . . . . . . . . .
	CNP medic/dentist . . . . . . . . . .	CNP medic/dentist . . . . . . . . . .

LUNA . . . . . . . . . . ANUL . . . . . . . . . .


Nr crt	Nr. Fişa sau Registru consultaţii	CNP asigurat/ Număr de identificare personal/Cod unic de identificare	Cod*) serviciu	Cod formulă dentară**)	Total servicii/luna	Tarif lei/ serviciu conform Anexei nr. 14 lit. A	% decontat de CAS***)	Total sumă realizată****) (lei)
C1	C2	C3	C4	C5	C6	C7	C8	C9 = C6 x C7 x C8


TOTAL			X	X		X	X

*) se trece nr. de cod conform tabelului de la lit. A din Anexa nr. 14 la Ordinul nr. 763/377/2016

**) codul formulei dentare este conform pct. 4 de la litera A din Anexa nr. 14 la Ordinul nr. 763/377/2016

***) % este conform tabelului de la lit. A din Anexa nr. 14 la Ordinul nr. 763/377/2016

****) se decontează în conformitate cu prevederile art. 3 alin. (2) din Anexa nr. 15 la Ordinul nr. 763/377/2016


	Răspundem de realitatea şi exactitatea datelor Reprezentantul legal al furnizorului de servicii medicale . . . . . . . . . .

NOTĂ:

Desfăşurătorul din Anexa 2-i se completează lunar în doua exemplare de către reprezentantul legal al furnizorului de servicii medicale, din care un exemplar se depune/transmite de către acesta la casa de asigurări de sănătate, până la data prevăzută în contractul de furnizare de servicii de medicină dentară.

Pentru furnizorii care au semnătură electronică extinsă, desfăşurătorul din Anexa 2-i se transmite la casa de asigurări de sănătate numai în format electronic.

ANEXA Nr. 2-j



Casa de asigurari de sănătate . . . . . . . . . .	Reprezentant legal . . . . . . . . . .
Furnizorul de servicii medicale . . . . . . . . . .	Medic de medicină dentară/dentist . . . . . . . . . .	Medic de medicină dentară/dentist . . . . . . . . . .
Localitatea . . . . . . . . . .	(nume prenume)	(nume prenume)
Judeţul . . . . . . . . . .	Grad profesional medic . . . . . . . . . .	Grad profesional medic . . . . . . . . . .
	CNP medic/dentist . . . . . . . . . .	CNP medic/dentist . . . . . . . . . .

LUNA . . . . . . . . . . ANUL . . . . . . . . . .


Nr crt	Nr. Fisa sau Registru consultatii	CNP asigurat/ Cod unic de identificare	Cod*) serviciu	Cod formulă dentară**)	Total servicii/luna	Tarif lei / serviciu conform Anexei nr 14 lit A	% decontat de CAS***)	Total sumă realizată****) (lei)
C1	C2	C3	C4	C5	C6	C7	C8	C9 = C6 x C7 xC8




TOTAL			X	X		X	X

*) se trece nr. de cod conform tabelului de la lit. A din Anexa nr. 14 la Ordinul nr. 763/377/2016

**) codul formulei dentare este conform pct. 4 de la litera A din Anexa nr. 14 la Ordinul nr. 763/377/2016

***) % este conform tabelului de la lit. A din Anexa nr. 14 la Ordinul nr. 763/377/2016 coroborat cu precizările de la pct. 7 de la litera A din Anexa nr. 14 la Ordinul nr. 763/377/2016

****) se decontează în conformitate cu prevederile art. 3 alin. (2) din Anexa nr. 15 la Ordinul nr. 763/377/2016


	Răspundem de realitatea şi exactitatea datelor Reprezentantul legal al furnizorului de servicii medicale . . . . . . . . . .

NOTĂ:

Desfăşurătorul din Anexa 2-j se completează lunar în doua exemplare de către reprezentantul legal al furnizorului de servicii medicale, din care un exemplar se depune/transmite de către acesta la casa de asigurări de sănătate, până la data prevăzută în contractul de furnizare de servicii de medicină dentară.

Pentru furnizorii care au semnătură electronică extinsă, desfăşurătorul din Anexa 2-j se transmite la casa de asigurări de sănătate numai în format electronic.

ANEXA Nr. 2-k



Casa de asigurari de sănătate . . . . . . . . . .	Reprezentant legal . . . . . . . . . .
Furnizorul de servicii medicale . . . . . . . . . .	Medic de medicină dentară/dentist . . . . . . . . . .	Medic de medicină dentară/dentist . . . . . . . . . .
Localitatea . . . . . . . . . .	(nume prenume)	(nume prenume)
Judeţul . . . . . . . . . .	Grad profesional medic . . . . . . . . . .	Grad profesional medic . . . . . . . . . .
	CNP medic/dentist . . . . . . . . . .	CNP medic/dentist . . . . . . . . . .

DESFĂŞURĂTOR LUNAR AL SERVICIILOR MEDICALE DE URGENŢĂ DE MEDICINĂ DENTARĂ ÎN CADRUL PACHETULUI MINIMAL DE SERVICII MEDICALE ÎN AMBULATORIUL DE SPECIALITATE DE MEDICINĂ DENTARĂ

LUNA . . . . . . . . . . ANUL . . . . . . . . . .


Nr crt	Nr. Fişa sau Registru consultaţii	CNP/Număr de identificare personal/Cod unic de identificare	Cod*) serviciu	Cod formulă dentară**)	Total servicii/luna	Tarif lei / serviciu conform Anexei nr. 14 lit A	Total sumă realizată***) (lei)
C1	C2	C3	C4	C5	C6	C7	C8 = C6 x C7


TOTAL			X			X

*) se trece nr. de cod conform tabelului de la lit. A din Anexa nr. 14 la Ordinul nr. 763/377/2016

**) codul formulei dentare este conform pct. 4 de la litera A din Anexa nr. 14 la Ordinul nr. 763/377/2016

Serviciile medicale de urgenţă de medicină dentară sunt cele precizate la pct. 2 de la litera A din Anexa nr. 14 la Ordinul nr. 763/377/2016

***) se decontează în conformitate cu prevederile art. 3 alin. (2) din Anexa nr. 15 la Ordinul nr. 763/377/2016


	Răspundem de realitatea şi exactitatea datelor Reprezentantul legal al furnizorului de servicii medicale . . . . . . . . . .

NOTĂ:

Desfăşurătorul din Anexa 2-k se completează lunar în doua exemplare de către reprezentantul legal al furnizorului de servicii medicale, din care un exemplar se depune/transmite de către acesta la casa de asigurări de sănătate, până la data prevăzută în contractul de furnizare de servicii de medicină dentară

Pentru furnizorii care au semnătură electronică extinsă, desfăşurătorul din Anexa 2-k se transmite la casa de asigurări de sănătate numai în format electronic

ANEXA Nr. 2-l


	Casa de asigurări de sănătate . . . . . . . . . . Furnizorul de servicii medicale . . . . . . . . . . Localitatea . . . . . . . . . . CNP medic de specialitate . . . . . . . . . .	Reprezentantul legal al furnizorului . . . . . . . . . . Medic de specialitate . . . . . . . . . .

1.1. Desfăşurător lunar al serviciilor medicale de reabilitare medicală - consultaţii din pachetul de servicii medicale de bază efectuate în ambulatoriul de specialitate pentru specialitatea clinică de recuperare, medicină fizică şi balneologie, în cabinete medicale

LUNA . . . . . . . . . . ANUL . . . . . . . . . .

Nr. crt.

Tip consultaţii*)

Nr consultaţii medicale de recuperare, medicină fizică şi balneologie / zi

TOTAL consultaţii medicale de recuperare, medicină fizică şi balneologie

Tarif**) pe consultaţie

Tarif****) pe consultaţie majorat cu 20%

Sumă*****) (lei)

Tarif**) consultaţie care nu include proceduri diagnostice/ terapeutice/ tratamente

Tarif**) consultaţie care include minim două proceduri diagnostice / terapeutice/ tratamente ***)

C6= C4 x 1,2 sau C5 x 1,2

- pentru consultaţiile de pe rândul 1: C7=C3xC4 sau C7=C3xC6 - pentru consultaţiile de pe rândul 2: C7=C3xC5 sau C7=C3xC6

consultaţie care nu include proceduri diagnostice/ terapeutice/ tratamente

consultaţie care include proceduri diagnostice / terapeutice/ tratamente

TOTAL
GENERAL

Total general col. C3 din tabelul 1.1 din anexa 2-l = total general din col. C4 din tabelul 1.3 din anexa 2-l

*) conform art. 1 alin. (2) şi (7) lit. a) din Anexa 11 la Ordinul nr. 763/377/2016;

**) conform lit. A, pct. 1, subpct. 1.9. din Anexa 10 la Ordinul nr. 763/377/2016 şi art. 1 alin. (2) din Anexa 11 la Ordinul nr. 763/377/2016;

***) proceduri diagnostice/terapeutice/tratamente sunt cele prevăzute la lit. A, pct. 1, subpct. 1.7. din Anexa 10 la Ordinul nr. 763/377/2016;

****) în conformitate cu prevederile art. 1 alin. (2) din Anexa nr. 11 la Ordinul nr. 763/377/2016, pentru prestaţia medicului primar tariful consultaţiei contractat se majorează cu 20%

*****) Se decontează în conformitate cu prevederile art. 1 alin. (13) din Anexa nr. 11 la Ordinul nr. 763/377/2016

1.2. Desfăşurătorul lunar al serviciilor medicale de recuperare, medicină fizică şi balneologie - zile de tratament din pachetul de servicii medicale de bază efectuate în baze de tratament

Luna . . . . . . . . . . Anul . . . . . . . . . .


Nr. crt	CNP/ Număr de identificare personal / Cod unic de identificare	Număr de înregistrare în documentele de evidenţă de la nivelul cabinetului	Număr zile de tratament recomandate	Număr zile de tratament efectuate	Tarif*) pe zi de tratament	Tarif**) pe zi de tratament	Sumă***) (lei)
C1	C2	C3	C4	C5	C6	C7	C8=C5xC6	C9=C5xC7
1
Subtotal CNP/ Cod unic de identificare / Număr de identificare personal					X	X
2
Subtotal CNP/ Cod unic de identificare / Număr de identificare personal					X	X
TOTAL GENERAL (Subtotal CNP/ Cod unic de identificare / Număr de identificare personal 1 + Subtotal CNP/ Cod unic de identificare / Număr de identificare personal 2 + )					X	X

Subtotal CNP/Cod unic de identificare/Număr de identificare personal 1, col. C5 din tabelul 1.2 din Anexa 2-l = subtotal CNP/Cod unic de identificare/Număr de identificare personal 1, col. C5 din tabelul 1.4 din Anexa 2-l

*) Tariful pe zi de tratament pentru procedurile specifice de recuperare, medicină fizică şi balneologie acordate în bazele de tratament este prevăzut la lit. A, pct. 1, subpct. 1.11 din Anexa 10 la Ordinul nr. 763/377/2016 şi art. 1 alin. (2) din Anexa 11 la Ordinul nr, cu excepţia poziţiilor 1, 26 - 29, 32 - 34 şi 38 prevăzute la subpunctul 1.3 de la punctul 1 lit. A din Anexa 10 la ordin; Acest tarif se decontează numai dacă numărul procedurilor recomandate şi efectuate este 4, în caz contrar tariful se reduce proporţional, conform formulei: număr proceduri recomandate şi efectuate/4 x tarif pe zi de tratament

**) Tariful pe zi de tratament pentru procedurile specifice de recuperare, medicină fizică şi balneologie acordate în bazele de tratament este prevăzut la lit. A, pct. 1, subpct. 1.11 din Anexa 10 la Ordinul nr. 763/377/2016 şi art. 1 alin. (2) din Anexa 11 la Ordinul nr. 763/377/2016, cu condiţia ca cel puţin o procedură pe zi să fie dintre cele prevăzute la poziţia 1, 26 - 29, 32 - 34 şi 38 prevăzute la subpunctul 1.3 de la punctul 1 lit. A din Anexa 10 la ordin; Acest tarif se decontează numai dacă numărul procedurilor recomandate şi efectuate este 4, în caz contrar tariful se reduce proporţional, conform formulei: număr proceduri recomandate şi efectuate/4 x tarif pe zi de tratament

***) Se decontează în conformitate cu prevederile art. 1 alin. (13) din Anexa nr. 11 la Ordinul nr. 763/377/2016


	Răspundem de realitatea şi exactitatea datelor Reprezentantul legal al furnizorului . . . . . . . . . .

NOTĂ:

Desfăşurătoarele din Anexa 2-l se întocmesc lunar în două exemplare din care un exemplar se depune/transmite la casa de asigurări de sănătate, de către reprezentantul legal al furnizorului de servicii medicale, până la data prevăzută în contractul de furnizare de servicii medicale.

Pentru furnizorii care au semnătură electronică extinsă, desfăşurătoarele din Anexa 2-l se transmit la casa de asigurări de sănătate numai în format electronic.


	Casa de asigurări de sănătate . . . . . . . . . . Furnizorul de servicii medicale . . . . . . . . . . Localitate . . . . . . . . . . Judeţ . . . . . . . . . .	Reprezentantul legal al furnizorului . . . . . . . . . . Medic de specialitate . . . . . . . . . . CNP medic de specialitate . . . . . . . . . .

1.3. DESFĂŞURĂTOR PE CNP/COD UNIC DE IDENTIFICARE/NUMĂR DE IDENTIFICARE PERSONAL AL SERVICIILOR MEDICALE - CONSULTAŢII ACORDATE ÎN ASISTENŢA MEDICALĂ AMBULATORIE DE SPECIALITATE PENTRU RECUPERARE, MEDICINĂ FIZICĂ ŞI BALNEOLOGIE

LUNA . . . . . . . . . . ANUL . . . . . . . . . .


Nr crt	CNP/ Număr de identificare personal / Cod unic de identificare	Număr de înregistrare în documentele de evidenţă de la nivelul cabinetului	consultaţii medicale de specialitate acordate		proceduri diagnostice / terapeutice / tratamente efectuate in cadrul consultaţiei
Nr crt			tip consultaţie*)	Număr*)	Denumire***)	Număr
C0	C1	C2	C3	C4	C5	C6
1			consultaţie care nu include proceduri diagnostice/terapeutice/tratamente		x	x
					x	x
					x	x
			consultaţie care include proceduri diagnostice/terapeutice/tratamente




2			consultaţie care nu include proceduri diagnostice/terapeutice/tratamente		x	x
					x	x
					x	x
			consultaţie care include proceduri diagnostice/terapeutice/tratamente





TOTAL GENERAL			X		X

*) conform art. 1 alin. (2) şi alin. (7) lit. a) din Anexa 11 la Ordinul nr. 763/377/2016

**) conform art. 1 alin. (7) din Anexa 11 la Ordinul nr. 763/377/2016

***) proceduri diagnostice/terapeutice/tratamente sunt cele prevăzute la lit. A, pct. 1, subpct. 1.7. din anexa 10 la Ordinul nr. 763/377/2016;

NOTĂ:

Desfăşurătoarele din anexa 2-l se întocmesc lunar în două exemplare din care un exemplar se depune/transmite la casa de asigurări de sănătate, de către reprezentantul legal al furnizorului de servicii medicale, până la data prevăzută în contractul de furnizare de servicii medicale.

Pentru furnizorii care au semnătură electronică extinsă, desfăşurătoarele din Anexa 2-l se transmit la casa de asigurări de sănătate numai în format electronic.


	Casa de asigurări de sănătate . . . . . . . . . . Furnizorul de servicii medicale . . . . . . . . . . Localitate . . . . . . . . . . Judeţ . . . . . . . . . .	Reprezentantul legal al furnizorului . . . . . . . . . . Medic de specialitate . . . . . . . . . . CNP medic de specialitate . . . . . . . . . .

1.4. DESFĂŞURĂTORUL PROCEDURILOR SPECIFICE DE RECUPERARE, MEDICINĂ FIZICĂ ŞI BALNEOLOGIE, INCLUSE ÎN ZILELE DE TRATAMENT DECONTATE DE CASA DE ASIGURARI DE SANATATE

LUNA . . . . . . . . . . ANUL . . . . . . . . . .


Nr crt	CNP/Număr de identificare personal/cod unic de identificare	Denumire procedură*)	Număr proceduri, pe zi																															Total proceduri realizate	Total numar zile de tratament**)
Nr crt	CNP/Număr de identificare personal/cod unic de identificare	Denumire procedură*)	1	2	3	4	5	6	7	8	9	10	11	12	13	14	15	16	17	18	19	20	21	22	23	24	25	26	27	28	29	30	31
C0	C1	C2	C3																															C4	c5
1																																			x



SUBTOTAL CNP / Număr de identificare personal/Cod unic de identificare 1
2																																			x



SUBTOTAL CNP /Număr de identificare personal/Cod unic de identificare 2
TOTAL GENERAL (Subtotal CNP /Număr de identificare personal/Cod unic de identificare 1 + Subtotal CNP /Număr de identificare personal/Cod unic de identificare 2+ )

*) conform lit. A, pct. 1, pct. 1.3 din Anexa nr. 10 la Ordinul nr. 763/377/2016

**) conform lit. A, pct. 1, subpct. 1.3.1. din Anexa nr. 10 la Ordinul nr. 763/377/2016 şi art. 1 alin. (7) lit. b) din Anexa nr. 11 la Ordinul nr. 763/377/2016


	Răspundem de realitatea şi exactitatea datelor Reprezentantul legal al furnizorului . . . . . . . . . .

NOTĂ:

Pentru furnizorii care au semnătură electronică extinsă, desfăşurătoarele din Anexa 2-l se transmit la casa de asigurări de sănătate numai în format electronic

ANEXA Nr. 2-m


	Casa de asigurări de sănătate . . . . . . . . . . Furnizorul de servicii medicale . . . . . . . . . . Localitatea . . . . . . . . . . Judeţul . . . . . . . . . .	Reprezentantul legal al furnizorului . . . . . . . . . . Medic cu competenţă/atestat de studii complementare . . . . . . . . . . CNP medic de specialitate . . . . . . . . . .

1.1. Desfăşurător lunar al serviciilor de acupunctură-consultaţii din pachetul de servicii medicale de bază efectuate în ambulatoriul de specialitate clinic şi decontate din fondul alocat asistenţei medicale de recuperare, medicină fizică şi balneologie

LUNA . . . . . . . . . . ANUL . . . . . . . . . .


Nr crt	CNP / Număr de identificare personal/Cod unic de identificare	Număr de înregistrare în documentele de evidenţă de la nivelul cabinetului	Număr consultaţii de acupunctură	Tarif*) pe consultaţie contractat	Sumă**) (lei)
C1	C2	C3	C4	C5	C6=C4xC5


TOTAL GENERAL		X		X

*) tariful/consultaţie pentru serviciile de acupunctură este prevăzut la lit. B, pct. 8, subpct. 8.1. din Anexa 7 la Ordinul nr. 763/377/2016;

**) se decontează în conformitate cu prevederile art. 6 alin. (4) din Anexa nr. 8 la Ordinul nr. 763/377/2016;

1.2. Desfăşurător lunar al serviciilor de acupunctură din pachetul de servicii medicale de bază efectuate în ambulatoriul de specialitate clinic (cure finalizate) şi decontate din fondul alocat asistenţei medicale de recuperare, medicină fizică şi balneologie

LUNA . . . . . . . . . . ANUL . . . . . . . . . .


Nr. crt	CNP / Număr de identificare personal/Cod unic de identificare asigurat	Număr de înregistrare în documentele de evidenţă de la nivelul cabinetului	Număr servicii de acupunctură - cazuri finalizate (cure de tratament)	Număr zile recomandate	Număr zile efectuate corespunzătoare cazurilor finalizate	Tarif*) pe serviciu medical- caz	Sumă**) (lei)	Motivul întreruperii curei***)
C1	C2	C3	C4	C5	C6	C7	C8=C4 x C7	C9



TOTAL GENERAL						x		x
Număr mediu al zilelor de tratament realizate (Total General col. C6/Total General col. C4)						-

*) Tariful pe serviciu medical-caz pentru serviciile de acupunctură este prevăzut la lit. B, pct. 8, subpct. 8.2. din Anexa 7 la Ordinul ministrului sănătăţii şi al preşedintelui Casei Naţionale de Asigurări de Sănătate nr. 763/377/2016; Pentru un număr mediu al zilelor de tratament realizate mai mare sau egal cu 8,5, decontarea cazurilor finalizate se realizează la tariful pe serviciu medical - caz contractat; Pentru un număr mediu al zilelor de tratament realizate mai mic de 8,5, decontarea se realizează la tariful pe serviciu medical - caz rezultat conform formulei: Tarif contractat (140 lei) x nr. mediu al zilelor de tratament realizate/10 ( număr mediu zile de tratament contractat); Numărul mediu al zilelor de tratament realizat într-o lună se calculează împărţind numărul total al zilelor de tratament efectuate, corespunzătoare cazurilor finalizate la numărul de servicii de acupunctură - cazuri finalizate şi raportate în luna respectivă

**) Se decontează în conformitate cu prevederile art. 6 alin. (4) din Anexa nr. 8 la Ordinul ministrului sănătăţii şi al preşedintelui Casei Naţionale de Asigurări de Sănătate nr. 763/377/2016;

***) Pentru curele de tratament întrerupte, în col. C9 se specifica motivul întreruperii curei de tratament conform art. 6 alin. (4) din Anexa nr. 8 la Ordinul ministrului sănătăţii şi al preşedintelui Casei Naţionale de Asigurări de Sănătate nr. 763/377/2016;


	Răspundem de realitatea şi exactitatea datelor Reprezentantul legal al furnizorului . . . . . . . . . .

NOTĂ:

Desfăşurătoarele din Anexa 2-m se întocmesc lunar în două exemplare din care un exemplar se depune/transmite la casa de asigurări de sănătate, de către reprezentantul legal al furnizorului de servicii medicale, până la data prevăzută în contractul de furnizare de servicii medicale Pentru furnizorii care au semnătură electronică extinsă, desfăşurătoarele din Anexa 2-m se transmite la casa de asigurări de sănătate numai în format electronic.

ANEXA Nr. 2-n

Casa de asigurări de sănătate . . . . . . . . . .

Furnizorul de servicii medicale . . . . . . . . . .

Localitatea . . . . . . . . . .

Judeţul . . . . . . . . . .

1. Borderou centralizator cuprinzând evidenţa numărului de bilete de trimitere pentru servicii medicale de acupunctură şi de recuperare medicină fizică şi balneologie din pachetul de servicii medicale de bază, efectuate în ambulatoriul de specialitate la recomandarea medicilor de familie/medicilor din ambulatoriu

LUNA . . . . . . . . . . ANUL . . . . . . . . . .


Nr. crt	Bilet de trimitere (serie, nr.)	CNP/ Număr de identificare personal / Cod unic de identificare*)	Cod parafă medic care a recomandat serviciile de acupunctură
C1	C2	C3	C4

*) se completează după caz, codul numeric personal/codul unic de identificare al asiguratului, numărul de identificare personal/codul unic de identificare - pentru pacienţii statelor membre ale Uniunii Europene/din Spaţiul Economic European/ Confederaţiei Elveţiene, beneficiari de formulare/documente europene, respectiv pentru pacienţii din statele cu care România a încheiat acorduri, înţelegeri, convenţii sau protocoale internaţionale cu prevederi în domeniul sănătăţii.


	Răspundem de realitatea şi exactitatea datelor Reprezentantul legal al furnizorului de servicii medicale . . . . . . . . . .

ANEXA Nr. 3-a

CASA DE ASIGURĂRI DE SĂNĂTATE . . . . . . . . . .

1.1. RAPORT DE ACTIVITATE PENTRU SERVICIILE SPITALICEŞTI FURNIZATE ÎN REGIM DE SPITALIZARE CONTINUĂ FINANŢATE PE BAZA GRUPELOR DE DIAGNOSTICE
AL SPITALULUI . . . . . . . . . . PENTRU PERIOADA 1-15 LUNA . . . . . . . . . . ANUL . . . . . . . . . .


Secţia	Nr. cazuri externate şi raportate la CAS	Nr. cazuri externate raportate şi validate*)	Nr. cazuri externate raportate şi nevalidate
C1	C2	C3	C4=C2-C3


TOTAL SPITAL

*) validarea cazurilor rezolvate se face de către CAS, conform reglementărilor legale în vigoare


	CASA DE ASIGURĂRI DE SĂNĂTATE Preşedinte - Director general, . . . . . . . . . .

NOTĂ:

Formularul se transmite spitalului de către casa de asigurări de sănătate cu care se află în relaţie contractuală, în format electronic din PIAS/SIUI şi pe hârtie.

CASA DE ASIGURĂRI DE SĂNĂTATE . . . . . . . . . .

1.2.1. DESFĂŞURĂTOR DE ACTIVITATE PENTRU SERVICIILE SPITALICEŞTI FURNIZATE ÎN REGIM DE SPITALIZARE CONTINUĂ FINANŢATE PE BAZA GRUPELOR DE DIAGNOSTICE AL SPITALULUI . . . . . . . . . . PENTRU LUNA . . . . . . . . . . ANUL . . . . . . . . . .


Data externării* (se raportează în ordine cronologică) - zz.ll.aa.hh	Numărul de înregistrare al Foii de Observaţie Clinică Generală	Cod de identificare a cazului externat	Secţia	Grupa DRG	Valoarea relativă a DRG - ului corespunzător cazului	Tipul de caz externat**)
C1	C2	C3	C4	C5	C6	C7


TOTAL	***)	x	x	x		x

În coloanele C1 - C7 se regăsesc informaţii corespunzătoare cazurilor externate, raportate şi validate Validarea cazurilor rezolvate se face de către CAS conform reglementărilor legale în vigoare, având în vedere şi confirmarea cazurilor din punct de vedere al datelor clinice şi medicale la nivel de pacient de către Şcoala Naţională de Sănătate Publică, Management şi Perfecţionare în Domeniul Sanitar Bucureşti, conform prevederilor stabilite prin ordin al preşedintelui Casei Naţionale de Asigurări de Sănătate

*) se ordonează cronologic în funcţie de data externării pentru cazurile externate şi raportate la CAS pentru luna respectivă; se completează în cifre (ex 10 iulie 2016, ora 10:50 se va completa 10.07.16 10:50)

**) Tipul de caz externat şi raportat la CAS, se completează după caz, astfel:

- "0" pentru cazul externat nevalidat

- "1" pentru cazul externat validat;

- "3" pentru cazul externat validat, reinternat sau transferat, fără avizul comisiei de analiză (reprezintă cazuri care au fost raportate lunar, cazuri care nu au mai fost raportate, cazuri care au fost raportate de spital, dar care ca urmare a raportării trimestriale de către alte spitale a unor cazuri care nu au mai fost raportate, se constată că acesta reprezintă caz externat reinternat sau transferat);

- "12" pentru cazul externat nevalidat, reinternat sau transferat

***) Total col. C2 = nr. total Foi de Observaţie Clinică Generală = Nr. cazuri externate şi raportate la CAS;

NOTĂ:

Formularul se transmite spitalului de casa de asigurări de sănătate cu care se află în relaţie contractuală, în format electronic, din PIAS/SIUI

CASA DE ASIGURĂRI DE SĂNĂTATE . . . . . . . . . .

1.2.2. RAPORT DE ACTIVITATE PENTRU SERVICIILE SPITALICEŞTI FURNIZATE ÎN REGIM DE SPITALIZARE CONTINUĂ FINANŢATE PE BAZA GRUPELOR DE DIAGNOSTICE AL SPITALULUI . . . . . . . . . . PENTRU LUNA . . . . . . . . . . ANUL . . . . . . . . . .


Secţia	Nr. cazuri externate şi raportate la CAS	Nr. cazuri externate raportate şi validate*)		Nr. cazuri externate raportate şi nevalidate
Secţia	Nr. cazuri externate şi raportate la CAS	Nr. cazuri externate - fără cazuri reinternate şi transferate	Nr. cazuri externate -numai cazuri reinternate şi transferate**)	Nr. cazuri externate raportate şi nevalidate
C1	C2	C3	C4	C5


TOTAL SPITAL

*) validarea cazurilor rezolvate se face de către CAS conform reglementărilor legale în vigoare, având în vedere şi confirmarea cazurilor din punct de vedere al datelor clinice şi medicale la nivel de pacient de către Şcoala Naţională de Sănătate Publică, Management şi Perfecţionare în Domeniul Sanitar Bucureşti, conform prevederilor stabilite prin ordin al preşedintelui Casei Naţionale de Asigurări de Sănătate

**) conform art. 96 alin. (3) şi (4) din anexa nr. 2 la H.G. nr. 161/2016, cu modificările şi completările ulterioare;


	CASA DE ASIGURĂRI DE SĂNĂTATE Preşedinte - Director general, . . . . . . . . . .

NOTĂ:

Formularul se transmite spitalului de casa de asigurări de sănătate cu care se află în relaţie contractuală, în format electronic, din PIAS/SIUI şi pe hartie

CASA DE ASIGURĂRI DE SĂNĂTATE . . . . . . . . . .

1.3.1. DESFĂŞURĂTOR DE ACTIVITATE PENTRU SERVICIILE SPITALICEŞTI FURNIZATE ÎN REGIM DE SPITALIZARE CONTINUĂ FINANŢATE PE BAZA GRUPELOR DE DIAGNOSTICE AL SPITALULUI . . . . . . . . . . PENTRU TRIMESTRUL/TRIMESTRELE . . . . . . . . . . ANUL . . . . . . . . . .


Data externării*) - se raportează în ordine cronologică - zz.ll.aa.hh	Numărul de înregistrare al Foii de Observaţie Clinică Generală	Cod de identificare a cazului externat	Secţia	Grupa DRG	Valoarea relativă a DRG-ului corespunzător cazului	Tipul de caz externat**)
C1	C2	C3	C4	C5	C6	C7


TOTAL	***)	x	x	x	x	x

*) se ordonează cronologic în funcţie de data externării, pentru perioada aferentă trimestrului respectiv, precum şi pentru perioada de la 1 iulie 2016 şi până la începutul trimestrului respectiv; se completează în cifre (ex 10 iulie 2016, ora 10:50 se va completa 10.07 16 10:50)

**) Tipul de caz externat şi raportat la CAS, se completează după caz, astfel:

- "0" pentru cazul invalidat;

- "1" pentru cazul externat validat;

- "2" pentru cazul externat validat, reinternat sau transferat, care a primit avizul comisiei de analiză conform art. 9 alin. (3) şi (4) din Anexa nr. 23 la Ordinul nr. 763/377/2016;

- "11" pentru cazul externat nevalidat, reinternat sau transferat, care a primit avizul comisiei de analiză

- "12" pentru cazul externat nevalidat, reinternat sau transferat

***) Total col. C2 = nr. total Foi de Observaţie Clinică Generală = Nr. cazuri externate şi raportate

NOTĂ:

Formularul se transmite spitalului de casa de asigurări de sănătate cu care se află în relaţie contractuală, în format electronic, din PIAS/SIUI

CASA DE ASIGURĂRI DE SĂNĂTATE . . . . . . . . . .

1.3.2. RAPORT DE ACTIVITATE PENTRU SERVICIILE SPITALICEŞTI FURNIZATE ÎN REGIM DE SPITALIZARE CONTINUĂ FINANŢATE PE BAZA GRUPELOR DE DIAGNOSTICE AL SPITALULUI . . . . . . . . . . PENTRU TRIMESTRUL/TRIMESTRELE . . . . . . . . . . ANUL . . . . . . . . . .


Secţia	Nr. cazuri externate şi raportate la CAS	Nr cazuri externate raportate şi validate*)			Nr. cazuri externate raportate şi nevalidate
		Nr. cazuri externate - fără cazuri reinternate şi transferate	Nr. cazuri reinternate şi transferate
			Nr. cazuri care au primit avizul comisiei de analiză** )	Nr. cazuri fără avizul comisiei de analiză**)
C1	C2	C3	C4	C5	C6=C2-C3-C4-C5

TOTAL SPITAL

**) conform art. 9 alin. (3) şi (4) din Anexa nr. 23 la Ordinul nr. 763/377/2016; nr. cazuri care au fost raportate lunar, nr. cazuri care nu au mai fost raportate, nr. cazuri care au fost raportate de spital, dar care ca urmare a raportării trimestriale de către alte spitale a unor cazuri care nu au mai fost raportate, se constată că acestea reprezintă cazuri externate reinternate sau transferate;


	CASA DE ASIGURĂRI DE SĂNĂTATE Preşedinte - Director general . . . . . . . . . .

NOTĂ:

Formularul se transmite spitalului de casa de asigurări de sănătate cu care se află în relaţie contractuală, în format electronic, din PIAS/SIUI şi pe hârtie

ANEXA Nr. 3-b

Judeţul . . . . . . . . . .

Localitatea . . . . . . . . . .

Furnizor de servicii medicale . . . . . . . . . .

1.1. RAPORT PENTRU DECONTAREA SERVICIILOR MEDICALE SPITALICEŞTI FURNIZATE ÎN REGIM DE SPITALIZARE CONTINUĂ, FINANŢATE PE BAZA GRUPELOR DE DIAGNOSTICE, PENTRU PERIOADA 1-15 LUNA . . . . . . . . . . ANUL . . . . . . . . . .


SECŢIA	Nr. cazuri externate*)	ICM contractat¹⁾	Tarif pe caz ponderat²⁾	Suma de plată**)
C0	C1	C2	C3	C4= C1 x C2 x C3


TOTAL SPITAL

¹⁾ Conform Anexei nr. 23 A la Ordinul nr. 763/377/2016;

²⁾ Conform Anexei nr. 23 A la Ordinul nr. 763/377/2016;

*) Se completează cu numărul de cazuri externate, raportate şi validate de casa de asigurări de sănătate, prevăzute în coloana C3 raportul 1.1 din anexa 3-a

**) Se decontează suma realizată cu respectarea prevederilor art. 15 alin. (2) din Anexa nr. 23 la Ordinul nr. 763/377/2016


	Răspundem de realitatea şi exactitatea datelor Reprezentantul legal al furnizorului . . . . . . . . . .

NOTĂ:

Formularul se întocmeşte lunar în două exemplare, dintre care unul rămâne la reprezentantul legal, iar celălalt se depune la casa de asigurări de sănătate de către reprezentantul legal al furnizorului de servicii medicale, până la data prevăzută în contractul de furnizare de servicii medicale spitaliceşti Pentru furnizorii care au semnătură electronică extinsă, formularul se transmite la casa de asigurări de sănătate numai în format electronic

Judeţul . . . . . . . . . .

Localitatea . . . . . . . . . .

Furnizor de servicii medicale . . . . . . . . . .

1.2.1. DESFĂŞURĂTOR PENTRU DECONTAREA SERVICIILOR MEDICALE SPITALICEŞTI FURNIZATE ÎN REGIM DE SPITALIZARE CONTINUĂ, FINANŢATE PE BAZA GRUPELOR DE DIAGNOSTICE, PENTRU LUNA . . . . . . . . . . ANUL . . . . . . . . . .


Data externării * (se raportează în ordine cronologică) - zz.ll.aa.hh	Numărul de înregistrare al Foii de Observaţie Clinică Generală	Cod de identificare a cazului externat	Secţia	Grupa DRG	Valoarea relativă a DRG - ului corespunzător cazului	Tipul de caz externat**)	Tarif pe caz ponderat*¹⁾	Suma realizată****)
C1	C2	C3	C4	C5	C6	C7	C8	C9


TOTAL	***)	x	x	x	*****)	x

*¹⁾ Conform anexei nr. 23 A la ordinul nr. 763/377/2016;

*) Se ordonează cronologic în funcţie de data externării pentru cazurile externate, raportate şi validate pentru luna respectivă; se completează în cifre (ex 10 iulie 2016, ora 10:50 se va completa 10.07 16 10:50)

**) Tipul de caz externat, raportat şi validat se completează după caz, astfel:

- "1" pentru cazul externat validat;

***) Total col. C2 = nr. total Foi de Observaţie Clinică Generală = Nr. cazuri externate decontate;

****) Suma realizată se calculează corespunzător unui caz notat în col. C7, astfel:

cu cifra "1" conform formulei: C9=C6xC8;

cu cifra "3" conform formulei: C9=C6xC8x10%;

Se decontează suma realizată cu respectarea prevederilor art. 9 alin. (1), lit. a), punctul 1 din Anexa nr. 23 la Ordinul nr. 763/377/2016;

*****) Total coloana C6 = număr cazuri ponderate corespunzătoare cazurilor externate, raportate şi validate şi este egal cu coloana C6 din tabelul 1.2.1 din anexa 3 - a Numărul cazurilor ponderate pe secţie se calculează prin însumarea valorilor relative ale DRG - urilor corespunzătoare cazurilor externate din secţie

NOTĂ:

Desfăşurătorul se întocmeşte lunar şi se transmite electronic cu semnătură electronică extinsă la casa de asigurări de sănătate de către reprezentantul legal al furnizorului de servicii medicale, până la data prevăzută în contractul de furnizare de servicii medicale spitaliceşti

Judeţul . . . . . . . . . .

Localitatea . . . . . . . . . .

Furnizor de servicii medicale . . . . . . . . . .

1.2.2. RAPORT PENTRU DECONTAREA SERVICIILOR MEDICALE SPITALICEŞTI FURNIZATE ÎN REGIM DE SPITALIZARE CONTINUĂ, FINANŢATE PE BAZA GRUPELOR DE DIAGNOSTICE, PENTRU LUNA . . . . . . . . . . ANUL . . . . . . . . . .


Secţia	Nr cazuri ponderate aferente cazurilor externate, raportate şi validate, în limita sumei contractate*1)		Tarif pe caz ponderat*2)	Suma realizată*3)
Secţia	Fără cazuri ponderate reinternate şi transferate	Cazuri ponderate reinternate şi transferate	Tarif pe caz ponderat*2)	Suma realizată*3)
C1	C2	C3	C4	C5


TOTAL SPITAL			x

*1 ) Numărul cazurilor ponderate pe secţie se calculează prin însumarea valorilor relative ale DRG - urilor corespunzătoare cazurilor externate din secţie

Total col. C2 + total col. C3 < /= total col. C6 din desfăşurătorul 1.2.1 din anexa 3-b

*2) Conform anexei 23 A la Ordinul nr. 763/377/2016;

*3) Suma realizată se calculează conform formulei C5 = (C2 x C4) + (C3 x C4 x 10%)

Se decontează suma realizată cu respectarea prevederilor art. 9 alin. (1) lit. a) punctul 1 din anexa 23 la Ordinul nr. 763/377/2016

Suma rămasă de plată pentru luna curentă reprezintă diferenţa dintre suma realizată din col. C5 şi suma din col. C4 din raportul 1.1 din anexa 3-b corespunzător lunii pentru care se face decontarea


	Răspundem de realitatea şi exactitatea datelor Reprezentantul legal al furnizorului . . . . . . . . . .

NOTĂ:

Formularul se întocmeşte lunar în două exemplare, dintre care unul rămâne la reprezentantul legal, iar celălalt se depune la casa de asigurări de sănătate de către reprezentantul legal al furnizorului de servicii medicale, până la data prevăzută în contractul de furnizare de servicii medicale spitaliceşti Pentru furnizorii care au semnătură electronică extinsă raportul se transmite la casa de asigurări de sănătate numai în format electronic

ANEXA Nr. 3-b

Judeţul . . . . . . . . . .

Localitatea . . . . . . . . . .

Furnizor de servicii medicale . . . . . . . . . .

1.3.1. DESFĂŞURĂTOR PENTRU DECONTAREA SERVICIILOR MEDICALE SPITALICEŞTI FURNIZATE ÎN REGIM DE SPITALIZARE CONTINUĂ, FINANŢATE PE BAZA GRUPELOR DE DIAGNOSTICE, PENTRU TRIMESTRUL/TRIMESTRELE . . . . . . . . . . ANUL . . . . . . . . . .


Data externării* (se raportează în ordine cronologică) - zz.ll.aa.hh	Numărul de înregistrare al Foii de Observaţie Clinică Generală	Cod de identificare a cazului externat	Secţia	Grupa DRG	Valoarea relativă a DRG - ului corespunzător cazului	Tipul de caz externat**)	Tarif pe caz ponderat*1)	Suma realizată****)
C1	C2	C3	C4	C5	C6	C7	C8	C9


TOTAL	***)	x	x	x	*****)	x

*1 ) Conform Anexei nr. 23 A la Ordinul nr. 763/377/2016;

*) Se ordonează cronologic în funcţie de data externării pentru cazurile validate, pentru perioada aferentă trimestrului respectiv, precum şi pentru perioada de la 1 iulie 2016 şi până la sfârşitul trimestrului respectiv; se completează în cifre (ex 10 iulie 2016, ora 10:50 se va completa 10.07 16 10:50)

**) Tipul de caz externat, raportat şi validat se completează după caz, astfel:

- "1" pentru cazul externat validat;

- "2" pentru cazul externat validat, reinternat sau transferat, care a primit avizul comisiei de analiză conform art. 9 alin. (3) şi (4) din Anexa nr. 23 la Ordinul nr. 763/377/2016;

***) Total col. C2 = nr. total Foi de Observaţie Clinică Generală = Nr. cazuri externate decontate;

****) Suma realizată se calculează corespunzător unui caz notat în col. C7, astfel:

cu cifra "1" conform formulei: C9=C6xC8; cu cifra "2" conform formulei: C9=C6xC8;

cu cifra "3" conform formulei: C9=C6xC8x10%;

Se decontează suma realizată cu respectarea prevederilor art. 9 alin. (1), lit. a), punctul 2 din Anexa nr. 23 la Ordinul nr. 763/377/2016;

Regularizarea trimestrului IV se face pana la data de 20 decembrie a anului in curs pentru serviciile medicale realizate şi raportate conform contractului de furnizare de servicii medicale până la data de 30 noiembrie a anului în curs, urmând ca regularizarea finală a trimestrului IV să se efectueze în luna ianuarie a anului următor

*****) Total coloana C6 = număr cazuri ponderate corespunzătoare cazurilor externate, raportate şi validate şi este egal cu coloana C6 din tabelul 1.3.1 din anexa 3 - a Numărul cazurilor ponderate pe secţie se calculează prin însumarea valorilor relative ale DRG - urilor corespunzătoare cazurilor externate din secţie

NOTĂ:

Desfăşurătorul se întocmeşte trimestrial şi se transmite electronic cu semnătură electronică extinsă la casa de asigurări de sănătate de către reprezentantul legal al furnizorului de servicii medicale, până la data prevăzută în contractul de furnizare de servicii medicale spitaliceşti

Judeţul . . . . . . . . . .

Localitatea . . . . . . . . . .

Furnizor de servicii medicale . . . . . . . . . .

1.3.2. RAPORT PENTRU DECONTAREA SERVICIILOR MEDICALE SPITALICEŞTI FURNIZATE ÎN REGIM DE SPITALIZARE CONTINUĂ, FINANŢATE PE BAZA GRUPELOR DE DIAGNOSTICE, PENTRU TRIMESTRUL/TRIMESTRELE . . . . . . . . . . ANUL . . . . . . . . . .


Secţia	Nr. cazuri ponderate aferente cazurilor externate raportate şi validate, în limita sumei contractate*1)			Nr. total cazuri ponderate în limita sumei contractate*1)	Tarif pe caz ponderat*2)	Suma realizată*3)
	Fără cazuri ponderate reinternate şi transferate	Cazuri ponderate reinternate şi transferate
	Fără cazuri ponderate reinternate şi transferate	Cazuri ponderate care au primit avizul comisiei de analiză*)	Cazuri ponderate fără avizul comisiei de analiză**)
C1	C2	C3	C4	C5= C2+C3+C4	C6	C7


TOTAL SPITAL					x

*) Conform art. 9 alin. (3) şi (4) din anexa nr. 23 la Ordinul nr. 763/377/2016

**) Număr de cazuri care au fost raportate lunar, număr de cazuri care nu au mai fost raportate, număr de cazuri care au fost raportate de spital, dar care, ca urmare a raportării trimestriale de către alte spitale a unor cazuri care nu au mai fost raportate, se constată că reprezintă cazuri externate reinternate sau transferate

*1) Numărul cazurilor ponderate pe secţie se calculează prin însumarea valorilor relative ale DRG - urilor corespunzătoare cazurilor externate din secţie

Total col. C5 < /= total col. C6 din desfăşurătorul 1.3.1 din anexa 3-b

*2) Conform anexei 23 A la Ordinul nr. 763/377/2016;

*3) Suma realizată se calculează conform formulei C7 = [(C2 + C3) x C6] + (C4 xC6x10%)

Se decontează suma realizată cu respectarea prevederilor art. 9 alin. (1) lit. a) punctul 2 din anexa 23 la Ordinul nr. 763/377/2016 Regularizarea trimestrului IV se face până la data de 20 decembrie a anului în curs pentru serviciile medicale realizate şi raportate conform contractului de furnizare de servicii medicale până la data de 30 noiembrie a anului în curs, urmând ca regularizarea finală a trimestrului IV să se efectueze în luna ianuarie a anului următor


	Răspundem de realitatea şi exactitatea datelor Reprezentantul legal al furnizorului . . . . . . . . . .

NOTĂ:

Formularul se întocmeşte trimestrial în două exemplare, dintre care unul rămâne la reprezentantul legal, iar celălalt se depune la casa de asigurări de sănătate de către reprezentantul legal al furnizorului de servicii medicale, până la data prevăzută în contractul de furnizare de servicii medicale spitaliceşti Pentru furnizorii care au semnătură electronică extinsă raportul se transmite la casa de asigurări de sănătate numai în format electronic

ANEXA Nr. 3-c

CASA DE ASIGURĂRI DE SĂNĂTATE . . . . . . . . . .

1.1. RAPORT DE ACTIVITATE PENTRU SERVICIILE SPITALICEŞTI FURNIZATE ÎN REGIM DE SPITALIZARE CONTINUĂ FINANŢATE PE BAZĂ DE TARIF PE ZI DE SPITALIZARE AL SPITALULUI . . . . . . . . . . PENTRU PERIOADA 1-15 LUNA . . . . . . . . . . ANUL . . . . . . . . . .


Secţia/ compartimentul*)	Nr. cazuri externate şi raportate la CAS		Nr. zile de spitalizare efectiv realizate şi raportate la CAS
Secţia/ compartimentul*)	Raportate şi validate**)	Raportate şi nevalidate	Raportate şi validate***)	Raportate şi nevalidate
C1	C2	C3	C4	C5

TOTAL SPITAL

*) Secţii/compartimente de cronici, prevăzute ca structuri distincte în structura spitalului aprobată/avizată de MS

**) Validarea cazurilor rezolvate se face de către CAS, conform reglementărilor legale în vigoare

***) Se completează cu numărul de zile de spitalizare validate de casa de asigurări de sănătate, în cazul spitalelor/secţiilor cu internări obligatorii pentru bolnavii aflaţi sub incidenţa art. 109, art. 110, art. 124 şi art. 125 din Legea nr. 286/2009 privind Codul penal, cu modificările şi completările ulterioare şi internările dispuse prin ordonanţa procurorului pe timpul judecării sau urmăririi penale, pentru bolnavii care necesită asistenţă medicală spitalicească de lungă durată (ani), precum şi pentru secţiile/compartimentele de neonatologie - prematuri din maternităţile de gradul II şi III (cod de secţie 1222.1 şi 1222.2), pneumoftiziolgie adulţi şi copii (cod de secţie 1301 şi 1302), psihiatrie cronici (cod de secţie 1333.1 şi 1333.2)

Formularul se transmite spitalului de casa de asigurări de sănătate cu care se află în relaţie contractuală, în format electronic, din PIAS/SIUI şi pe hârtie


	CASA DE ASIGURĂRI DE SĂNĂTATE Preşedinte - Director general, . . . . . . . . . .

CASA DE ASIGURĂRI DE SĂNĂTATE . . . . . . . . . .

1.2. RAPORT DE ACTIVITATE PENTRU SERVICIILE SPITALICEŞTI FURNIZATE ÎN REGIM DE SPITALIZARE CONTINUĂ FINANŢATE PE BAZĂ DE TARIF PE ZI DE SPITALIZARE AL SPITALULUI . . . . . . . . . . PENTRU LUNA . . . . . . . . . . ANUL . . . . . . . . . .

1.2. a


Secţia/ compartimentul*)	Nr cazuri externate şi raportate la CAS	Nr cazuri externate raportate şi validate**)		Nr cazuri externate raportate şi nevalidate
Secţia/ compartimentul*)	Nr cazuri externate şi raportate la CAS	Fără cazuri reinternate şi transferate	Cazuri reinternate şi transferate***)	Nr cazuri externate raportate şi nevalidate
C1	C2	C3	C4	C5=C2-C3-C4


TOTAL SPITAL

*) Secţii/compartimente de cronici prevăzute ca structuri distincte în structura spitalului aprobată/avizată de MS

**) validarea cazurilor rezolvate se face de către CAS conform reglementărilor legale în vigoare, având în vedere şi confirmarea cazurilor din punct de vedere al datelor clinice şi medicale la nivel de pacient de către Şcoala Naţională de Sănătate Publică, Management şi Perfecţionare în Domeniul Sanitar Bucureşti, conform prevederilor stabilite prin ordin al preşedintelui Casei Naţionale de Asigurări de Sănătate

***) conform art. 96 alin. (3) şi (4) din anexa nr. 2 la H.G. nr. 161/2016, cu modificările şi completările ulterioare;

1.2. b


Secţia/ compartimentul*)	Nr. zile de spitalizare efectiv realizate şi raportate la CAS	Nr. zile de spitalizare efectiv realizate, raportate şi validate**)	Nr. zile de spitalizare efectiv realizate, raportate şi nevalidate
C1	C2	C3	C4=C2-C3

TOTAL SPITAL

*) În cazul spitalelor/secţiilor cu internări obligatorii pentru bolnavii aflaţi sub incidenţa art. 109, art. 110, art. 124 şi art. 125 din Legea nr. 286/2009 privind Codul penal, cu modificările şi completările ulterioare şi internările dispuse prin ordonanţa procurorului pe timpul judecării sau urmăririi penale, pentru bolnavii care necesită asistenţă medicală spitalicească de lungă durată (ani), precum şi pentru secţiile/compartimentele de neonatologie - prematuri din maternităţile de gradul II şi III (cod de secţie 1222.1 şi 1222.2), pneumoftiziolgie adulţi şi copii (cod de secţie 1301 şi 1302), psihiatrie cronici (cod de secţie 1333.1 1333.2)

**) Validarea zilelor de spitalizare se face de către casa de asigurări de sănătate conform reglementărilor legale în vigoare, având în vedere, după caz, şi numărul de cazuri externate şi raportate, confirmate din punct de vedere al datelor clinice şi medicale la nivel de pacient de către Şcoala Naţională de Sănătate Publică, Management şi Perfecţionare în Domeniul Sanitar Bucureşti conform prevederilor stabilite prin ordin al preşedintelui Casei Naţionale de Asigurări de Sănătate

Formularul se transmite spitalului de casa de asigurări de sănătate cu care se află în relaţie contractuală, în format electronic, din PIAS/SIUI şi pe hartie


	CASA DE ASIGURĂRI DE SĂNĂTATE Preşedinte - Director general, . . . . . . . . . .

CASA DE ASIGURĂRI DE SĂNĂTATE . . . . . . . . . .

1.3. RAPORT DE ACTIVITATE PENTRU SERVICIILE SPITALICEŞTI FURNIZATE ÎN REGIM DE SPITALIZARE CONTINUĂ FINANŢATE PE BAZĂ DE TARIF PE ZI DE SPITALIZARE AL SPITALULUI . . . . . . . . . . PENTRU TRIMESTRUL/TRIMESTERELE . . . . . . . . . . ANUL . . . . . . . . . .

1.3. a


Secţia/ compartimentul*)	Nr cazuri externate şi raportate la CAS	Nr. cazuri externate, raportate şi validate**)			Nr. cazuri externate raportate şi nevalidate
Secţia/ compartimentul*)	Nr cazuri externate şi raportate la CAS	Nr. cazuri externate fără cazuri reinternate şi transferate	Nr. cazuri externate reinternate şi transferate care au primit avizul comisiei de analiză***)	Nr. cazuri externate reinternate şi transferate fără avizul comisiei de analiză***)	Nr. cazuri externate raportate şi nevalidate
C1	C2	C3	C4	C5	C6=C2-C3-C4-C5


TOTAL SPITAL

*) Secţii/compartimente de cronici, prevăzute ca structuri distincte în structura spitalului aprobată/avizată de MS

***) conform art. 96 alin. (3) şi (4) din anexa nr 2 la H.G. nr. 161/2016, cu modificările şi completările ulterioare; nr. cazuri care au fost raportate lunar, nr cazuri care nu au mai fost raportate, nr. cazuri care au fost raportate de spital, dar care ca urmare a raportării trimestriale de către alte spitale a unor cazuri care nu au mai fost raportate, se constată că acestea reprezintă cazuri externate reinternate sau transferate;

1.3. b


Secţia/ compartimentul*)	Nr. zile de spitalizare efectiv realizate şi raportate la CAS	Nr. zile de spitalizare efectiv realizate, raportate şi validate**)	Nr. zile de spitalizare efectiv realizate raportate şi nevalidate
C1	C2	C3	C4=C2-C3

TOTAL SPITAL

Formularul se transmite spitalului de casa de asigurări de sănătate cu care se află în relaţie contractuală, în format electronic, din PIAS/SIUI şi pe hârtie.


	CASA DE ASIGURĂRI DE SĂNĂTATE Preşedinte - Director general, . . . . . . . . . .

CASA DE ASIGURĂRI DE SĂNĂTATE . . . . . . . . . .

1.4.1. RAPORT DE ACTIVITATE PENTRU SERVICIILE MEDICALE PALIATIVE ÎN REGIM DE SPITALIZARE CONTINUĂ, PENTRU PERIOADA 1-15 LUNA . . . . . . . . . ./ANUL . . . . . . . . . .


Secţia/ compartimentul*)	Nr. cazuri externate şi raportate la CAS		Nr. zile de spitalizare realizate şi raportate la CAS***)
Secţia/ compartimentul*)	Raportate şi validate**)	Raportate şi nevalidate	Raportate şi validate	Raportate şi nevalidate
C0	C1	C2	C3	C4

TOTAL SPITAL

*) Secţia/Compartimentul de îngrijiri paliative prevăzut ca structură distinctă în structura spitalului aprobată/avizată de MS

**) Validarea cazurilor externate se face de către CAS, conform reglementărilor legale în vigoare

***) Nr. zile de spitalizare realizate şi raportate la CAS sunt corespunzătoare cazurilor externate şi raportate

Formularul se transmite spitalului de casa de asigurări de sănătate cu care se află în relaţie contractuală, în format electronic, din PIAS/SIUI şi pe hartie


	CASA DE ASIGURĂRI DE SĂNĂTATE Preşedinte - Director general, . . . . . . . . . .

CASA DE ASIGURĂRI DE SĂNĂTATE . . . . . . . . . .

1.4.2. RAPORT DE ACTIVITATE PENTRU SERVICIILE MEDICALE PALIATIVE ÎN REGIM DE SPITALIZARE CONTINUĂ, PENTRU LUNA . . . . . . . . . ./ ANUL . . . . . . . . . . .


Secţia/ compartimentul*)	Nr. cazuri externate şi raportate la CAS		Nr. zile de spitalizare realizate şi raportate la CAS***)
	Raportate şi validate**)	Raportate şi nevalidate	Raportate şi validate	Raportate şi nevalidate
C0	C1	C2	C3	C4

TOTAL SPITAL

*) Secţia/Compartimentul de îngrijiri paliative prevăzut ca structură distinctă în structura spitalului aprobată/avizată de MS

**) Validarea cazurilor externate se face de către CAS, conform reglementărilor legale în vigoare, având în vedere şi confirmarea cazurilor din punct de vedere al datelor clinice şi medicale la nivel de pacient comunicate de către Şcoala Naţională de Sănătate Publică, Management şi Perfecţionare în Domeniul Sanitar Bucureşti conform prevederilor stabilite prin ordin al preşedintelui Casei Naţionale de Asigurări de Sănătate

***) Nr. zile de spitalizare realizate şi raportate la CAS sunt corespunzătoare cazurilor externate şi raportate

Formularul se transmite spitalului de casa de asigurări de sănătate cu care se află în relaţie contractuală, în format electronic, din PIAS/SIUI şi pe hartie


	CASA DE ASIGURĂRI DE SĂNĂTATE Preşedinte - Director general, . . . . . . . . . .

CASA DE ASIGURĂRI DE SĂNĂTATE . . . . . . . . . .

1.4.3. RAPORT DE ACTIVITATE PENTRU SERVICIILE MEDICALE PALIATIVE ÎN REGIM DE SPITALIZARE CONTINUĂ, PENTRU TRIM. . . . . . . . . . . ANUL . . . . . . . . . .


Secţia/ compartimentul*)	Nr. cazuri externate şi raportate la CAS		Nr zile de spitalizare realizate şi raportate la CAS***)
	Raportate şi validate**)	Raportate şi nevalidate	Raportate şi validate	Raportate şi nevalidate
C0	C1	C2	C3	C4

TOTAL SPITAL

*) Secţia/Compartimentul de îngrijiri paliative prevăzut ca structură distinctă în structura spitalului aprobată/avizată de MS

***) Nr. zile de spitalizare realizate şi raportate la CAS sunt corespunzătoare cazurilor externate şi raportate

Formularul se transmite spitalului de casa de asigurări de sănătate cu care se află în relaţie contractuală, în format electronic, din PIAS/SIUI şi pe hartie


	CASA DE ASIGURĂRI DE SĂNĂTATE Preşedinte - Director general, . . . . . . . . . .

ANEXA Nr. 3-d

Judeţul . . . . . . . . . .

Localitatea . . . . . . . . . .

Furnizor de servicii medicale . . . . . . . . . .

1.1. RAPORT PENTRU DECONTAREA SERVICIILOR MEDICALE SPITALICEŞTI ACORDATE ÎN SECŢIILE ŞI COMPARTIMENTELE DE CRONICI DIN SPITALE, PENTRU PERIOADA 1-15 LUNA . . . . . . . . . . ANUL . . . . . . . . . .


Secţia/ compartimentul*)	Nr. cazuri externate raportate şi validate**)	Durata de spitalizare¹⁾	Nr. zile de spitalizare efectiv realizate, raportate şi validate***)	Tarif pe zi de spitalizare pe secţie/compartiment, contractat	Suma realizată****)
C1	C2	C3	C4	C5	C6= C2xC3xC5 sau C6=C4 x C5

TOTAL SPITAL

*) Secţii/compartimente de cronici, prevăzute ca structuri distincte în structura spitalului aprobată/avizată de MS

**) Se completează cu numărul de cazuri externate, raportate şi validate de casa de asigurări de sănătate, prevăzute în coloana C2 raportul 1.1 din anexa 3-c

***) Se completează cu numărul de zile de spitalizare efectiv realizate, raportate şi validate de casa de asigurări de sănătate, în cazul spitalelor/secţiilor cu internări obligatorii pentru bolnavii aflaţi sub incidenţa art. 109, art. 110, art. 124 şi art. 125 din Legea nr. 286/2009 privind Codul penal, cu modificările şi completările ulterioare şi internările dispuse prin ordonanţa procurorului pe timpul judecării sau urmăririi penale, pentru bolnavii care necesită asistenţă medicală spitalicească de lungă durată (ani), precum şi pentru secţiile/compartimentele de neonatologie - prematuri din maternităţile de gradul II şi III (cod de secţie 1222.1 şi 1222.2), pneumoftiziolgie adulţi şi copii (cod de secţie 1301 şi 1302), psihiatrie cronici (cod de secţie 1333.1 1333.2)

****) Se decontează suma realizată cu respectarea prevederilor art. 15 alin. (2) din Anexa nr. 23 la Ordinul nr. 763/377/2016;

¹⁾ durata de spitalizare din anexa nr. 25 la Ordinul nr. 763/377/2016;


	Răspundem de realitatea şi exactitatea datelor Reprezentantul legal al furnizorului . . . . . . . . . .

NOTĂ:

Formularul se întocmeşte lunar în două exemplare, dintre care unul rămâne la reprezentantul legal, iar celălalt se depune la casa de asigurări de sănătate de către reprezentantul legal al furnizorului de servicii medicale, până la data prevăzută în contractul de furnizare de servicii medicale spitaliceşti Pentru furnizorii care au semnătură electronică extinsă, raportul se transmite la casa de asigurări de sănătate numai în format electronic

Judeţul . . . . . . . . . .

Localitatea . . . . . . . . . .

Furnizor de servicii medicale . . . . . . . . . .

1.2. RAPORT PENTRU DECONTAREA SERVICIILOR MEDICALE SPITALICEŞTI ACORDATE ÎN SECŢIILE ŞI COMPARTIMENTELE DE CRONICI DIN SPITALE, PENTRU LUNA . . . . . . . . . . ANUL . . . . . . . . . .

1.2.a


Secţia/ compartimentul*)	Nr cazuri externate, raportate şi validate, în limita sumei contractate*1)		Durata de spitalizare*2)	Tarif pe zi de spitalizare pe secţie/compartiment, contractat	Suma realizată**)
Secţia/ compartimentul*)	Fără cazuri reinternate şi transferate	Cazuri reinternate şi transferate	Durata de spitalizare*2)		Suma realizată**)
C1	C2	C3	C4	C5	C6= C2xC4xC5 + C3xC4xC5x10%

TOTAL SPITAL

*) Secţii/compartimente de cronici, prevăzute ca structuri distincte în structura spitalului aprobată/avizată de MS

**) Suma realizată cu respectarea prevederilor art. 9 alin. (1), lit. b) pct. b1) subpct. 1 din Anexa nr. 23 la Ordinul nr. 763/377/2016;

*1) Coloana C2 < /= coloana C3 din tabelul 1.2.a din anexa 3 - c Coloana C3 < /= coloana C4 din tabelul 1.2.a din anexa 3 - c

*2) Durata de spitalizare din anexa nr 25 la Ordinul nr. 763/377/2016 dacă durata efectiv realizată aferentă cazurilor raportate şi validate de CAS este mai mare decât aceasta sau durata efectiv realizată aferentă cazurilor raportate şi validate de CAS dacă aceasta este mai mică decât durata prevăzută din anexa nr. 25 la ordin Ordinul nr. 763/377/2016

1.2.b


Secţia/ compartimentul*)	Nr. zile de spitalizare efectiv realizate raportate şi validate, în limita sumei contractate**)	Tarif pe zi de spitalizare pe secţie/compartiment, contractat	Suma realizată***)
C1	C2	C3	C4 = C2xC3

TOTAL SPITAL

*) în cazul spitalelor/secţiilor cu internări obligatorii pentru bolnavii aflaţi sub incidenţa art. 109, art. 110, art. 124 şi art. 125 din Legea nr. 286/2009 privind Codul penal, cu modificările şi completările ulterioare şi internările dispuse prin ordonanţa procurorului pe timpul judecării sau urmăririi penale, pentru bolnavii care necesită asistenţă medicală spitalicească de lungă durată (ani), precum şi pentru secţiile/compartimentele de neonatologie - prematuri din maternităţile de gradul II şi III (cod de secţie 1222.1 şi 1222.2), pneumoftiziolgie adulţi şi copii (cod de secţie 1301 şi 1302), psihiatrie cronici (cod de secţie 1333.1 1333.2)

**) Coloana C2 < /= coloana C3 din tabelul 1.2.b din anexa 3 - c

***) suma realizată cu respectarea prevederilor art. 9 alin. (1), lit. b) pct. b1) din Anexa nr. 23 la Ordinul nr. 763/377/2016;


	Suma rămasă de plată pentru luna curentă = suma realizată (col. C6 din tabelul 1.2.a +col. C4 din tabelul 1.2.b) cu respectarea prevederilor art. 9 alin. (1) lit. b) pct. bl) din Anexa nr. 23 la Ordinul nr. 763/377/2016, din care se scade suma din coloana C6 din raportul 1.1 din anexa 3-d corespunzător lunii pentru care se face decontarea.	Suma rămasă de plată pentru luna curentă . . . . . . . . . .


	Răspundem de realitatea şi exactitatea datelor Reprezentantul legal al furnizorului . . . . . . . . . .

NOTĂ:

Formularul se întocmeşte lunar în două exemplare, dintre care unul rămâne la reprezentantul legal, iar celălalt se depune la casa de asigurări de sănătate de către reprezentantul legal al furnizorului de servicii medicale, până la data prevăzută în contractul de furnizare de servicii medicale spitaliceşti Pentru furnizorii care au semnătură electronică extinsă, raportul se transmite la casa de asigurări de sănătate numai în format electronic

Judeţul . . . . . . . . . .

Localitatea . . . . . . . . . .

Furnizor de servicii medicale . . . . . . . . . .

1.3. RAPORT PENTRU DECONTAREA SERVICIILOR MEDICALE SPITALICEŞTI ACORDATE ÎN SECŢIILE ŞI COMPARTIMENTELE DE CRONICI DIN SPITALE, PENTRU TRIMESTRUL/TRIMESTRELE . . . . . . . . . . ANUL . . . . . . . . . .

1.3.a


Secţia/ compartimentul*)	Nr cazuri externate, raportate şi validate, în limita sumei contractate ¹⁾			Durata de spitalizare²⁾	Tarif pe zi de spitalizare pe secţie/ compartiment contractat	Suma realizată**)
Secţia/ compartimentul*)	Nr. cazuri externate, raportate şi validate (fără reinternate şi transferate)	Nr. cazuri externate, raportate şi validate reinternate şi transferate care au primit avizul comisiei de analiză	Nr. cazuri externate, raportate şi validate reinternate şi transferate fără avizul comisiei de analiză	Durata de spitalizare²⁾		Suma realizată**)
C1	C2	C3	C4	C5	C6	C7= (C2+C3)xC5xC6 +C4xC5xC6x10%



TOTAL SPITAL				x	x

*) Secţii/compartimente de cronici, prevăzute ca structuri distincte în structura spitalului aprobată/avizată de MS

**) Se decontează suma realizată cu respectarea prevederilor art. 9 alin. (1) lit. b) pct. b1) subpct. 2 din Anexa nr. 23 la Ordinul nr 763/377/2016;

¹⁾ Coloana C2+coloana C3 + coloana C4 < /= coloana C3 + coloana C4 + coloana C5 din tabelul 1.3 a din anexa 3 - c

²⁾ Durata de spitalizare din anexa nr 25 la Ordinul nr. 763/377/2016 dacă durata efectiv realizată aferentă cazurilor raportate şi validate de CAS este mai mare decât aceasta sau durata efectiv realizată aferentă cazurilor raportate şi validate de CAS dacă aceasta este mai mică decât durata prevăzută din anexa nr. 25 la ordin Ordinul nr. 763/377/2016

1.3.b


Secţia/ compartimentul*)	Nr. zile de spitalizare efectiv realizate raportate şi validate, în limita sumei contractate**)	Tarif pe zi de spitalizare pe secţie/compartiment contractat	Suma realizată***)
C1	C2	C3	C4 = C2xC3


TOTAL SPITAL		x

**) Coloana C2 < /= coloana C3 din tabelul 1.3.b din anexa 3 - c

***) suma realizată cu respectarea prevederilor art. 9 alin. (1), lit. b) pct. b1) din Anexa nr. 23 la Ordinul nr. 763/377/2016;

Regularizarea trimestrului IV se face până la data de 20 decembrie a anului in curs pentru serviciile medicale realizate şi raportate conform contractului de furnizare de servicii medicale până la data de 30 noiembrie a anului în curs, urmând ca regularizarea finală a trimestrului IV să se efectueze în luna ianuarie a anului următor


	Răspundem de realitatea şi exactitatea datelor Reprezentantul legal al furnizorului . . . . . . . . . .

NOTĂ:

Formularul se întocmeşte trimestrial în 2 exemplare, dintre care unul rămâne la reprezentantul legal, iar celălalt se depune la casa de asigurări de sănătate de către reprezentantul legal al furnizorului de servicii medicale, până la data prevăzută în contractul de furnizare de servicii medicale spitaliceşti Pentru furnizorii care au semnătură electronică extinsă, raportul se transmite la casa de asigurări de sănătate numai în format electronic

Judeţul . . . . . . . . . .

Localitatea . . . . . . . . . .

Furnizor de servicii medicale . . . . . . . . . .

1.4.1. RAPORT PENTRU DECONTAREA SERVICIILOR MEDICALE PALIATIVE ÎN REGIM DE SPITALIZARE CONTINUĂ, PENTRU PERIOADA 1-15 LUNA . . . . . . . . . ./~~LUNA . . . . . . . . . ./TRIM. .ANUL .~~


Secţia/compartimentul*)	Nr. cazuri externate, raportate şi validate	Nr. zile de spitalizare ~~efectiv~~ realizate, raportate şi validate în limita sumei contractate **)	Tarif pe zi de spitalizare contractat	Sumă realizată***)
C1	C2	C3	C4	C5=C3xC4


TOTAL SPITAL

*) Secţia/Compartimentul de îngrijiri paliative prevăzut ca structură distinctă în structura spitalului aprobată/avizată de MS

**) Coloana C3 < /= coloana C3 din tabelul 1.4.1 din anexa 3 - c

***) Se decontează suma realizată cu respectarea prevederilor art. 15 alin. (2) din Anexa nr. 23 la Ordinul nr. 763/377/2016


	Răspundem de realitatea şi exactitatea datelor Reprezentantul legal al furnizorului . . . . . . . . . .

NOTĂ:

Formularul se întocmeşte în 2 exemplare, dintre care unul rămâne la reprezentantul legal, iar celălalt se depune la casa de asigurări de sănătate de către reprezentantul legal al furnizorului de servicii medicale, până la data prevăzută în contractul de furnizare de servicii medicale spitaliceşti Pentru furnizorii care au semnătură electronică extinsă, raportul se transmite la casa de asigurări de sănătate numai în format electronic

Judeţul . . . . . . . . . .

Localitatea . . . . . . . . . .

Furnizor de servicii medicale . . . . . . . . . .

1.4.2. RAPORT PENTRU DECONTAREA SERVICIILOR MEDICALE PALIATIVE ÎN REGIM DE SPITALIZARE CONTINUĂ, PENTRU LUNA . . . . . . . . . .


Secţia/compartimentul*)	Nr. cazuri externate, raportate şi validate	Nr. zile de spitalizare ~~efectiv~~ realizate, raportate şi validate în limita sumei contractate **)	Tarif pe zi de spitalizare contractat	Sumă realizată***)
C1	C2	C3	C4	C5=C3xC4


TOTAL SPITAL

*) Secţia/Compartimentul de îngrijiri paliative prevăzut ca structură distinctă în structura spitalului aprobată/avizată de MS

**) Coloana C3 < /= coloana C3 din tabelul 1.4.2 din anexa 3 - c

***) Se decontează suma realizată cu respectarea prevederilor art. 9 alin. (1) lit b) pct. b2) subpct 1 din Anexa nr. 23 la Ordinul nr. 763/377/2016


	Răspundem de realitatea şi exactitatea datelor Reprezentantul legal al furnizorului . . . . . . . . . .

NOTĂ:

Judeţul . . . . . . . . . .

Localitatea . . . . . . . . . .

Furnizor de servicii medicale . . . . . . . . . .

1.4.3. RAPORT PENTRU DECONTAREA SERVICIILOR MEDICALE PALIATIVE ÎN REGIM DE SPITALIZARE CONTINUĂ, PENTRU TRIM. . . . . . . . . . . ANUL . . . . . . . . . .


Secţia/compartimentul*)	Nr. cazuri externate, raportate şi validate	Nr. zile de spitalizare ~~efectiv~~ realizate, raportate şi validate în limita sumei contractate**)	Tarif pe zi de spitalizare contractat	Sumă realizată***)
C1	C2	C3	C4	C5=C3xC4


TOTAL SPITAL

*) Secţia/Compartimentul de îngrijiri paliative prevăzut ca structură distinctă în structura spitalului aprobată/avizată de MS

**) Coloana C3 < /= coloana C2 C3 din tabelul 1.4.3 din anexa 3 - c

***) Se decontează suma realizată cu respectarea prevederilor art. 9 alin. (1) lit b) pct. b2) subpct 2 din Anexa nr. 23 la Ordinul nr. 763/377/2016


	Răspundem de realitatea şi exactitatea datelor Reprezentantul legal al furnizorului . . . . . . . . . .

NOTĂ:

ANEXA Nr. 3-e

CASA DE ASIGURĂRI DE SĂNĂTATE . . . . . . . . . .

1.1. RAPORT DE ACTIVITATE PENTRU SERVICIILE SPITALICEŞTI FURNIZATE ÎN REGIM DE SPITALIZARE CONTINUĂ FINANŢATE PE BAZĂ DE TARIF MEDIU PE CAZ REZOLVAT


Secţia/ compartimentul*)	Nr cazuri externate şi raportate la CAS	Nr. cazuri externate raportate şi validate**)	Nr cazuri externate raportate şi nevalidate
C1	C2	C3	C4=C2-C3


TOTAL SPITAL

*) Secţii/Compartimente de acuţi prevăzute ca structuri distincte în structura spitalului aprobată/avizată prin ordin al ministrului sănătăţii, din spitale care nu se regăsesc în anexa 23 A la Ordinul nr. 763/377/2016

**) validarea cazurilor rezolvate se face de către CAS, conform reglementărilor legale în vigoare

NOTĂ:

Formularul se transmite spitalului de casa de asigurări de sănătate cu care se află în relaţie contractuală, în format electronic, din PIAS/SIUI şi pe hârtie.


	CASA DE ASIGURĂRI DE SĂNĂTATE Preşedinte - Director general, . . . . . . . . . .

CASA DE ASIGURĂRI DE SĂNĂTATE . . . . . . . . . .

1.2..1 DESFĂŞURĂTOR DE ACTIVITATE PENTRU SERVICIILE SPITALICEŞTI FURNIZATE ÎN REGIM DE SPITALIZARE CONTINUĂ FINANŢATE PE BAZĂ DE TARIF MEDIU PE CAZ REZOLVAT, AL SPITALULUI . . . . . . . . . . PENTRU LUNA . . . . . . . . . . ANUL . . . . . . . . . .


Data externării*) - se raportează în ordine cronologică - zz.ll.aa.hh	Numărul de înregistrare al Foii de Observaţie Clinică Generală	Cod de identificare a cazului externat	Secţia/ compartimentul	Tipul de caz externat**)
C1	C2	C3	C4	C5


TOTAL	***)	x	x

În coloanele C1 - C5 se regăsesc informaţii corespunzătoare cazurilor externate,raportate şi validate Validarea cazurilor rezolvate se face de către casa de asigurări de sănătate conform reglementărilor legale în vigoare, având în vedere şi confirmarea cazurilor din punct de vedere al datelor clinice şi medicale la nivel de pacient comunicate de către Şcoala Naţională de Sănătate Publică, Management şi Perfecţionare în Domeniul Sanitar Bucureşti conform prevederilor stabilite prin ordin al preşedintelui Casei Naţionale de Asigurări de Sănătate

*) se ordonează cronologic în funcţie de data externării, pentru cazurile externate şi raportate la CAS pentru luna respectivă; se completează în cifre (ex 10 iulie 2016, ora 10:50 se va completa 10.07.16 10:50)

**) Tipul de caz externat şi raportat la CAS, se completează după caz, astfel:

- "0" pentru cazul invalidat;

- "1" pentru cazul externat validat;

- "12" pentru cazul externat nevalidat, reinternat sau transferat

***) Total col. C2 = nr. total Foi de Observaţie Clinică Generală = Nr. cazuri externate şi raportate la CAS

NOTĂ:

Desfăşurătorul se transmite spitalului de casa de asigurări de sănătate cu care se află în relaţie contractuală, în format electronic, din PIAS/SIUI

CASA DE ASIGURĂRI DE SĂNĂTATE . . . . . . . . . .

1.2.2. RAPORT DE ACTIVITATE PENTRU SERVICIILE SPITALICEŞTI FURNIZATE ÎN REGIM DE SPITALIZARE CONTINUĂ FINANŢATE PE BAZĂ DE TARIF MEDIU PE CAZ REZOLVAT AL SPITALULUI . . . . . . . . . . PENTRU LUNA . . . . . . . . . . ANUL . . . . . . . . . .


Secţia/ compartimentul*	Nr. cazuri externate raportate la CAS	Nr. cazuri externate, raportate şi validate**)		Nr. cazuri externate raportate şi nevalidate
Secţia/ compartimentul*	Nr. cazuri externate raportate la CAS	Nr. cazuri externate fără cazuri reinternate şi transferate	Nr. cazuri externate, reinternate şi transferate***)	Nr. cazuri externate raportate şi nevalidate
C1	C2	C3	C4	C5=C2-C3-C4



TOTAL SPITAL

**) Validarea cazurilor rezolvate se face de către casa de asigurări de sănătate conform reglementărilor legale în vigoare, având în vedere şi confirmarea cazurilor din punct de vedere al datelor clinice şi medicale la nivel de pacient comunicate de către Şcoala Naţională de Sănătate Publică, Management şi Perfecţionare în Domeniul Sanitar Bucureşti conform prevederilor stabilite prin ordin al preşedintelui Casei Naţionale de Asigurări de Sănătate

***) conform art. 96 alin. (3) şi (4) din anexa nr. 2 la H.G. nr. 161/2016, cu modificările şi completările ulterioare;


	CASA DE ASIGURĂRI DE SĂNĂTATE Preşedinte - Director general, . . . . . . . . . .

NOTĂ:

Formularul se transmite spitalului de casa de asigurări de sănătate cu care se află în relaţie contractuală, în format electronic, din PIAS/SIUI şi pe hârtie

CASA DE ASIGURĂRI DE SĂNĂTATE . . . . . . . . . .

1.3.1. DESFĂŞURĂTOR DE ACTIVITATE PENTRU SERVICIILE SPITALICEŞTI FURNIZATE ÎN REGIM DE SPITALIZARE CONTINUĂ FINANŢATE PE BAZĂ DE TARIF MEDIU PE CAZ REZOLVAT, AL SPITALULUI . . . . . . . . . . PENTRU TRIMESTRUL/TRIMESTRELE . . . . . . . . . . ANUL . . . . . . . . . .


Data externării*) - se raportează în ordine cronologică - zz ll aa hh	Numărul de înregistrare al Foii de Observaţie Clinică Generală	Cod de identificare a cazului externat	Secţia/ compartimentul	Tipul de caz externat**)
C1	C2	C3	C4	C5


TOTAL	***)	x	x

*) Se ordonează cronologic în funcţie de data externării, pentru perioada aferentă trimestrului respectiv, precum şi pentru perioada de la 1 iulie 2016 şi până la sfârşitul trimestrului respectiv; se completează în cifre (ex 10 iulie 2016, ora 10:50 se va completa 10.07 16 10:50)

**) Tipul de caz externat şi raportat la CAS, se completează după caz, astfel:

- "0" pentru cazul invalidat;

- "1" pentru cazul externat validat;

- "2" pentru cazul externat validat, reinternat sau transferat, care a primit avizul comisiei de analiză conform art. 9 alin. (3) şi (4) din Anexa nr. 23 la Ordinul nr 763/377/2016;

- "11" pentru cazul externat nevalidat, reinternat sau transferat, care a primit avizul comisiei de analiză

- "12" pentru cazul externat nevalidat, reinternat sau transferat

***) Total col. C2 = nr. total Foi de Observaţie Clinică Generală = Nr. cazuri externate şi raportate la CAS

NOTĂ:

Desfăşurătorul se transmite spitalului de casa de asigurări de sănătate cu care se află în relaţie contractuală, în format electronic, din PIAS/SIUI

CASA DE ASIGURĂRI DE SĂNĂTATE . . . . . . . . . .

1.3.2. RAPORT DE ACTIVITATE PENTRU SERVICIILE SPITALICEŞTI FURNIZATE ÎN REGIM DE SPITALIZARE CONTINUĂ FINANŢATE PE BAZĂ DE TARIF MEDIU PE CAZ REZOLVAT, AL SPITALULUI . . . . . . . . . . PENTRU TRIMESTRUL/TRIMESTRELE . . . . . . . . . . ANUL . . . . . . . . . .


Secţia/ compartimentul*)	Nr. cazuri externate şi raportate la CAS	Nr. cazuri externate, raportate şi validate**):			Nr. cazuri externate, raportate şi nevalidate
Secţia/ compartimentul*)	Nr. cazuri externate şi raportate la CAS	Nr. cazuri externate fără cazuri reinternate şi transferate	Nr. cazuri externate, reinternate şi transferate, care au primit avizul comisiei de analiză***)	Nr. cazuri externate, reinternate şi transferate, fără avizul comisiei de analiză***)	Nr. cazuri externate, raportate şi nevalidate
C1	C2	C3	C4	C5	C6=C2-C3-C4-C5



TOTAL SPITAL

*) Secţii/Compartimente de acuţi prevăzute ca structuri distincte în structura spitalului aprobată/avizată de MS, din spitale care nu se regăsesc în anexa 23 A la Ordinul nr. 763/377/2016

***) conform art. 9 alin. (3) şi (4) din Anexa nr. 23 la Ordinul nr. 763/377/2016; numărul de cazuri care au fost raportate lunar, numărul de cazuri care nu au mai fost raportate, numărul de cazuri care au fost raportate de spital, dar care ca urmare a raportării trimestriale de către alte spitale a unor cazuri care nu au mai fost raportate, se constată că acestea reprezintă cazuri externate reinternate sau transferate;


	CASA DE ASIGURĂRI DE SĂNĂTATE Preşedinte - Director general, . . . . . . . . . .

NOTĂ:

Formularul se transmite spitalului de casa de asigurări de sănătate cu care se află în relaţie contractuală, în format electronic, din PIAS/SIUI şi pe hârtie

ANEXA Nr. 3-f

Judeţul . . . . . . . . . .

Localitatea . . . . . . . . . .

Furnizor de servicii medicale . . . . . . . . . .

1.1. RAPORT PENTRU DECONTAREA SERVICIILOR MEDICALE SPITALICEŞTI FURNIZATE ÎN REGIM DE SPITALIZARE CONTINUĂ FINANŢATE PE BAZĂ DE TARIF MEDIU PE CAZ REZOLVAT, PENTRU PERIOADA 1-15 LUNA . . . . . . . . . . ANUL . . . . . . . . . .


Secţia/ compartimentul*)	Nr. cazuri externate realizate**)	Tarif mediu pe caz rezolvat, contractat	Suma realizată***)
C1	C2	C3	C4= C2xC3

TOTAL SPITAL

*) Secţii/Compartimente de acuţi prevăzute ca structuri distincte în structura spitalului aprobată/avizată de MS, din spitale care nu se regăsesc în anexa 23 A la Ordinul nr. 763/377/2016

**) Se completează cu numărul de cazuri externate, raportate şi validate de casa de asigurări de sănătate, prevăzute în coloana C3 raportul 1.1 din anexa 3-e

***) Se decontează suma realizată cu respectarea prevederilor art. 15 alin. (2), din Anexa nr. 23 la Ordinul nr. 763/377/2016


	Răspundem de realitatea şi exactitatea datelor Reprezentantul legal al furnizorului . . . . . . . . . .

NOTĂ:

Formularul se întocmeşte lunar în două exemplare, dintre care unul rămâne la reprezentantul legal, iar celălalt se depune la casa de asigurări de sănătate de către reprezentantul legal al furnizorului de servicii medicale, până la data prevăzută în contractul de furnizare de servicii medicale spitaliceşti Pentru furnizorii care au semnătură electronică extinsăformularul se transmite la casa de asigurări de sănătate numai în format electronic

Judeţul . . . . . . . . . .

Localitatea . . . . . . . . . .

Furnizor de servicii medicale . . . . . . . . . .

1.2. RAPORT PENTRU DECONTAREA SERVICIILOR MEDICALE SPITALICEŞTI FURNIZATE ÎN REGIM DE SPITALIZARE CONTINUĂ FINANŢATE PE BAZĂ DE TARIF MEDIU PE CAZ REZOLVAT, PENTRU LUNA . . . . . . . . . . ANUL . . . . . . . . . .


Secţia/ compartimentul*)	Nr. cazuri externate, raportate şi validate, în limita sumei contractate *1)		Tarif mediu pe caz rezolvat, contractat	Suma realizată**)
Secţia/ compartimentul*)	Fără cazuri reinternate şi transferate	Cazuri reinternate şi transferate	Tarif mediu pe caz rezolvat, contractat	Suma realizată**)
C1	C2	C3	C4	C5= C2xC4+ C3xC4x10%


TOTAL SPITAL

*) Secţii/Compartimente de acuţi prevăzute ca structuri distincte în structura spitalului aprobată/avizată de MS, din spitale care nu se regăsesc în anexa 23 A la Ordinul nr. 763/377/2016

*1) Coloana C2 < /= coloana C3 din tabelul 1.2.2 din anexa 3-e Coloana C3 < /= coloana C4 din tabelul 1.2.2 din anexa 3-e

**) Suma realizată cu respectarea prevederilor art. 9 alin. (1), lit c) punctul 1 din Anexa nr 23 la Ordinul nr. 763/377/2016;

Suma rămasă de plată pentru luna curentă reprezintă diferenţa dintre suma realizată din col. C5 şi suma din col. C4 din raportul 1.1 din anexa 3-f corespunzător lunii pentru care se face decontarea


	Răspundem de realitatea şi exactitatea datelor Reprezentantul legal al furnizorului . . . . . . . . . .

NOTĂ:

Raportul se întocmeşte lunar în două exemplare, dintre care unul rămâne la reprezentantul legal, iar celălalt se depune la casa de asigurări de sănătate de către reprezentantul legal al furnizorului de servicii medicale, până la data prevăzută în contractul de furnizare de servicii medicale spitaliceşti Pentru furnizorii care au semnătură electronică extinsă, raportul se transmite la casa de asigurări de sănătate numai în format electronic

Judeţul . . . . . . . . . .

Localitatea . . . . . . . . . .

Furnizor de servicii medicale . . . . . . . . . .

1.3.1. DESFĂŞURĂTOR PENTRU DECONTAREA SERVICIILOR MEDICALE SPITALICEŞTI FURNIZATE ÎN REGIM DE SPITALIZARE CONTINUĂ FINANŢATE PE BAZĂ DE TARIF MEDIU PE CAZ REZOLVAT, AL SPITALULUI . . . . . . . . . . PENTRU TRIMESTRUL/TRIMESTRELE . . . . . . . . . . ANUL . . . . . . . . . .


Data externării*) - se raportează în ordine cronologică - zz ll aa hh	Numărul de înregistrare al Foii de Observaţie Clinică Generală	Cod de identificare a cazului externat	Secţia/ compartimentul	Tipul de caz externat**)	Tarif mediu pe caz rezolvat contractat	Suma realizată****)
C1	C2	C3	C4	C5	C6	C7


TOTAL	***)	x	x	x	x

În coloanele C1 - C5 se regăsesc informaţii corespunzătoare cazurilor externate, raportate şi validate Validarea cazurilor rezolvate se face de către CAS conform reglementărilor legale în vigoare, având în vedere şi confirmarea cazurilor din punct de vedere al datelor clinice şi medicale la nivel de pacient de către Şcoala Naţională de Sănătate Publică, Management şi Perfecţionare în Domeniul Sanitar Bucureşti, conform prevederilor stabilite prin ordin al preşedintelui Casei Naţionale de Asigurări de Sănătate

*) Se ordonează cronologic în funcţie de data externării, pentru perioada aferentă trimestrului respectiv, precum şi pentru perioada de la 1 iulie 2016 şi până la începutul trimestrului respectiv; se completează în cifre (ex 10 iulie 2016, ora 10:50 se va completa 10.07 16 10:50)

**) Tipul de caz externat, raportat şi validat se completează după caz, astfel:

- "1" pentru cazul externat validat;

- "2" pentru cazul externat validat, reinternat sau transferat, care a primit avizul comisiei de analiză conform art. 9 alin. (3) şi (4) din Anexa nr. 23 la Ordinul nr. 763/377/2016;

***) Total col. C2 = nr. total Foi de Observaţie Clinică Generală = Nr. cazuri externate decontate;

****) Suma realizată se calculează corespunzător unui caz notat în col. C5, astfel: cu cifra "1" conform formulei: C7=C6;

cu cifra "2" conform formulei: C7=C6;

cu cifra "3" conform formulei: C7=C6x10%;

Se decontează suma realizată cu respectarea prevederilor art. 9 alin. (1), lit. c), punctul 2 din Anexa nr. 23 la Ordinul nr. 763/377/2016;

NOTĂ:

Judeţul . . . . . . . . . .

Localitatea . . . . . . . . . .

Furnizor de servicii medicale . . . . . . . . . .

1.3.2. RAPORT PENTRU DECONTAREA SERVICIILOR MEDICALE SPITALICEŞTI FURNIZATE ÎN REGIM DE SPITALIZARE CONTINUĂ FINANŢATE PE BAZĂ DE TARIF MEDIU PE CAZ REZOLVAT, PENTRU TRIMESTRUL/TRIMESTRELE . . . . . . . . . . ANUL . . . . . . . . . .


Secţia/ compartimentul*)	Nr cazuri externate, raportate şi validate în limita sumei contractate *1)			Tarif mediu pe caz rezolvat, contractat	Suma realizată***)
Secţia/ compartimentul*)	Nr cazuri externate fără cazuri reinternate şi transferate	Nr cazuri externate, reinternate şi transferate, care au primit avizul comisiei de analiză**)	Nr cazuri externate, reinternate şi transferate, fără avizul comisiei de analiză**)	Tarif mediu pe caz rezolvat, contractat	Suma realizată***)
C1	C2	C3	C4	C5	C6



TOTAL SPITAL				x

*) Secţii/Compartimente de acuţi prevăzute ca structuri distincte în structura spitalului aprobată/avizată de MS, din spitale care nu se regăsesc în anexa 23 A la Ordinul nr 763/377/2016

*1) Coloana C2 < /= coloana C3 din tabelul 1.3.2 din anexa 3-e Coloana C3 < /= coloana C4 din tabelul 1.3.2 din anexa 3-e Coloana C4 < /= coloana C5 din tabelul 1.3.2 din anexa 3-e

**) conform art. 9 alin (3) şi (4) din Anexa nr 23 la Ordinul nr. 763/377/2016; numărul de cazuri care au fost raportate lunar, numărul de cazuri care nu au mai fost raportate, numărul de cazuri care au fost raportate de spital, dar care ca urmare a raportării trimestriale de către alte spitale a unor cazuri care nu au mai fost raportate, se constată că acestea reprezintă cazuri externate reinternate sau transferate;

***) Suma realizată se calculează conform formulei C6 =[ (C2+C3)xC5 +C4xC5x10%]

Se decontează suma realizată cu respectarea prevederilor art. 9 alin. (1) lit c) punctul 2 din Anexa nr. 23 la Ordinul nr. 763/377/2016;


	Răspundem de realitatea şi exactitatea datelor Reprezentantul legal al furnizorului . . . . . . . . . .

NOTĂ:

Raportul se întocmeşte trimestrial în două exemplare, dintre care unul rămâne la reprezentantul legal, iar celălalt se depune la casa de asigurări de sănătate de către reprezentantul legal al furnizorului de servicii medicale, până la data prevăzută în contractul de furnizare de servicii medicale spitaliceşti Pentru furnizorii care au semnătură electronică extinsă, raportul se transmite la casa de asigurări de sănătate numai în format electronic

ANEXA Nr. 3-g

CASA DE ASIGURĂRI DE SĂNĂTATE . . . . . . . . . .

RAPORT CU DETALIEREA CAZURILOR INVALIDATE ÎN REGIM DE SPITALIZARE CONTINUĂ ALE UNITĂŢII SANITARE CU PATURI
PENTRU PERIOADA 1-15 LUNA . . . . . . . . . ./LUNA . . . . . . . . . ./TRIMESTRUL . . . . . . . . . . ANUL . . . . . . . . . .


Date de identificare al cazului externat invalidat*)				Motivul invalidării
Secţia/ compartimentul	Cod de identificare a cazului externat	Nr. de înregistrare Foaie de Observaţie Clinică Generală	Data externării	Mesaj de eroare	Tip eroare (SNSPMPDSB/CAS)
C1	C2	C3	C4	C5	C6

*) Dacă un caz externat este invalidat din mai multe motive, datele lui de identificare vor apărea în listă pe un număr de rânduri egal cu numărul motivelor de invalidare; datele din coloanele C1 - C4 vor fi identice pentru cazurile sus menţionate

NOTĂ:

Formularul se transmite spitalului de casa de asigurări de sănătate cu care se află în relaţie contractuală, în format electronic, din PIAS/SIUI corespunzător perioadei

ANEXA Nr. 3-h

CASA DE ASIGURĂRI DE SĂNĂTATE . . . . . . . . . .

1.1. A. RAPORT DE ACTIVITATE PENTRU SERVICIILE SPITALICEŞTI FURNIZATE ÎN REGIM DE SPITALIZARE DE ZI FINANŢATE PE BAZĂ DE TARIF PE CAZ REZOLVAT MEDICAL AL SPITALULUI . . . . . . . . . . PENTRU PERIOADA 1-15 LUNA . . . . . . . . . . ANUL . . . . . . . . . .


Denumire afecţiune (diagnostic)*)	Cod diagnostic	Nr. cazuri în regim de spitalizare de zi raportate la CAS	Nr. cazuri în regim de spitalizare de zi raportate şi validate**)	Nr. cazuri în regim de spitalizare de zi raportate şi nevalidate
C1	C2	C3	C4	C5



TOTAL SPITAL	x

*) Lista afecţiunilor (diagnosticelor) medicale - caz rezolvat medical în spitalizare de zi, prevăzute la Capitolul I litera B 1 din anexa 22 la Ordinul MS/CNAS nr. 763/377/2016

**) Validarea cazurilor se face de către CAS, conform reglementărilor legale în vigoare


	CASA DE ASIGURĂRI DE SĂNĂTATE Preşedinte - Director general, . . . . . . . . . .

NOTĂ:

Formularul se transmite spitalului de casa de asigurări de sănătate cu care se află în relaţie contractuală, în format electronic, din PIAS/SIUI şi pe hârtie

CASA DE ASIGURĂRI DE SĂNĂTATE . . . . . . . . . .

1.1. B. RAPORT DE ACTIVITATE PENTRU SERVICIILE SPITALICEŞTI FURNIZATE ÎN REGIM DE SPITALIZARE DE ZI FINANŢATE PE BAZĂ DE TARIF PE CAZ REZOLVAT CU PROCEDURĂ CHIRURGICALĂ AL SPITALULUI . . . . . . . . . . PENTRU PERIOADA 1-15 LUNA . . . . . . . . . . ANUL . . . . . . . . . .


Denumire caz rezolvat cu procedură chirurgicală*)	Cod procedură	Nr cazuri în regim de spitalizare de zi raportate la CAS	Nr. cazuri în regim de spitalizare de zi raportate şi validate**)	Nr cazuri în regim de spitalizare de zi raportate şi nevalidate
C1	C2	C3	C4	C5



TOTAL SPITAL	x

*) Lista cazurilor rezolvate cu procedură chirurgicală - în spitalizare de zi, prevăzute la Capitolul I litera B 2 din anexa 22 la Ordinul MS/CNAS nr. 763/377/2016

**) Validarea cazurilor se face de către CAS, conform reglemetărilor legale în vigoare


	CASA DE ASIGURĂRI DE SĂNĂTATE Preşedinte - Director general, . . . . . . . . . .

NOTĂ:

Formularul se transmite spitalului de casa de asigurări de sănătate cu care se află în relaţie contractuală, în format electronic, din PIAS/SIUI şi pe hârtie.

CASA DE ASIGURĂRI DE SĂNĂTATE . . . . . . . . . .

1.1. C. RAPORT DE ACTIVITATE PENTRU SERVICIILE SPITALICEŞTI FURNIZATE ÎN REGIM DE SPITALIZARE DE ZI FINANŢATE PE BAZĂ DE TARIF PE SERVICIU MEDICAL AL SPITALULUI . . . . . . . . . . PENTRU PERIOADA 1-15 LUNA . . . . . . . . . . ANUL . . . . . . . . . .


Denumire serviciu medical*)	Nr. servicii în regim de spitalizare de zi raportate la CAS	Nr servicii în regim de spitalizare de zi raportate şi validate**)	Nr. servicii în regim de spitalizare de zi raportate şi nevalidate
C1	C2	C3	C4



TOTAL SPITAL

*) Lista serviciilor medicale în regim de spitalizare de zi, prevăzute la Capitolul I litera B 3 din anexa 22 la Ordinul MS/CNAS nr. 763/377/2016.

**) Validarea cazurilor se face de către CAS, conform reglementărilor legale în vigoare.


	CASA DE ASIGURĂRI DE SĂNĂTATE Preşedinte - Director general, . . . . . . . . . .

NOTĂ:

Formularul se transmite spitalului de casa de asigurări de sănătate cu care se află în relaţie contractuală, în format electronic, din PIAS/SIUI şi pe hârtie.

CASA DE ASIGURĂRI DE SĂNĂTATE . . . . . . . . . .

1.2. A. RAPORT DE ACTIVITATE PENTRU SERVICIILE SPITALICEŞTI FURNIZATE ÎN REGIM DE SPITALIZARE DE ZI FINANŢATE PE BAZĂ DE TARIF PE CAZ REZOLVAT MEDICAL AL SPITALULUI . . . . . . . . . . PENTRU LUNA . . . . . . . . . . ANUL . . . . . . . . . .


Denumire afecţiune (diagnostic)*)	Cod diagnostic	Nr cazuri în regim de spitalizare de zi raportate la CAS	Nr. cazuri în regim de spitalizare de zi raportate şi validate**)	Nr. cazuri în regim de spitalizare de zi raportate si nevalidate
C1	C2	C3	C4	C5



TOTAL SPITAL	x

*) Lista afecţiunilor (diagnosticelor) medicale - caz rezolvat medical în spitalizare de zi, prevăzute la Capitolul I litera B 1 din anexa 22 la Ordinul MS/CNAS nr. 763/377/2016.

**) Validarea cazurilor/serviciilor în regim de spitalizare de zi se face de către casa de asigurări de sănătate conform reglementărilor legale în vigoare, având în vedere şi confirmarea cazurilor/serviciilor din punct de vedere al datelor clinice şi medicale la nivel de pacient comunicate de către Şcoala Naţională de Sănătate Publică, Management şi Perfecţionare în Domeniul Sanitar Bucureşti conform prevederilor stabilite prin ordin al preşedintelui Casei Naţionale de Asigurări de Sănătate.


	CASA DE ASIGURĂRI DE SĂNĂTATE Preşedinte - Director general, . . . . . . . . . .

NOTĂ:

Formularul se transmite spitalului de casa de asigurări de sănătate cu care se află în relaţie contractuală, în format electronic, din PIAS/SIUI şi pe hârtie.

CASA DE ASIGURĂRI DE SĂNĂTATE . . . . . . . . . .

1.2. B. RAPORT DE ACTIVITATE PENTRU SERVICIILE SPITALICEŞTI FURNIZATE ÎN REGIM DE SPITALIZARE DE ZI FINANŢATE PE BAZĂ DE TARIF PE CAZ REZOLVAT CU PROCEDURĂ CHIRURGICALĂ AL SPITALULUI . . . . . . . . . . PENTRU LUNA . . . . . . . . . . ANUL . . . . . . . . . .


Denumire caz rezolvat cu procedură chirurgicală*)	Cod procedură	Nr cazuri în regim de spitalizare de zi raportate la CAS	Nr. cazuri în regim de spitalizare de zi raportate şi validate**)	Nr cazuri în regim de spitalizare de zi raportate şi nevalidate
C1	C2	C3	C4	C5



TOTAL SPITAL	x

*) Lista cazurilor rezolvate cu procedură chirurgicală - în spitalizare de zi, prevăzute la Capitolul I litera B 2 din anexa 22 la Ordinul MS/CNAS nr. 763/377/2016.


	CASA DE ASIGURĂRI DE SĂNĂTATE Preşedinte - Director general, . . . . . . . . . .

NOTĂ:

Formularul se transmite spitalului de casa de asigurări de sănătate cu care se află în relaţie contractuală, în format electronic, din PIAS/SIUI şi pe hârtie.

CASA DE ASIGURĂRI DE SĂNĂTATE . . . . . . . . . .

1.2. C. RAPORT DE ACTIVITATE PENTRU SERVICIILE SPITALICEŞTI FURNIZATE ÎN REGIM DE SPITALIZARE DE ZI FINANŢATE PE BAZĂ DE TARIF PE SERVICIU MEDICAL AL SPITALULUI . . . . . . . . . . PENTRU LUNA . . . . . . . . . . ANUL . . . . . . . . . .


Denumire serviciu medical*)	Nr. servicii în regim de spitalizare de zi raportate la CAS	Nr servicii în regim de spitalizare de zi raportate şi validate**)	Nr. servicii în regim de spitalizare de zi raportate şi nevalidate
C1	C2	C3	C4



TOTAL SPITAL

*) Lista serviciilor medicale în regim de spitalizare de zi, prevăzute la Capitolul I litera B 3 din anexa 22 la Ordinul MS/CNAS nr. 763/377/2016.


	CASA DE ASIGURĂRI DE SĂNĂTATE Preşedinte - Director general, . . . . . . . . . .

NOTĂ:

Formularul se transmite spitalului de casa de asigurări de sănătate cu care se află în relaţie contractuală, în format electronic, din PIAS/SIUI şi pe hârtie.

CASA DE ASIGURĂRI DE SĂNĂTATE . . . . . . . . . .

1.3. A. RAPORT DE ACTIVITATE PENTRU SERVICIILE SPITALICEŞTI FURNIZATE ÎN REGIM DE SPITALIZARE DE ZI FINANŢATE PE BAZĂ DE TARIF PE CAZ REZOLVAT MEDICAL AL SPITALULUI . . . . . . . . . . PENTRU TRIMESTRUL/TRIMESTRELE . . . . . . . . . . ANUL . . . . . . . . . .


Denumire afecţiune (diagnostic)*)	Cod diagnostic	Nr. cazuri în regim de spitalizare de zi raportate la CAS	Nr cazuri în regim de spitalizare de zi raportate şi validate**)	Nr. cazuri în regim de spitalizare de zi raportate şi nevalidate
C1	C2	C3	C4	C5



TOTAL SPITAL	x

*) Lista afecţiunilor (diagnosticelor) medicale - caz rezolvat medical în spitalizare de zi, prevăzute la Capitolul I litera B 1 din anexa 22 la Ordinul MS/CNAS nr. 763/377/2016.


	CASA DE ASIGURĂRI DE SĂNĂTATE Preşedinte - Director general, . . . . . . . . . .

NOTĂ:

Formularul se transmite spitalului de casa de asigurări de sănătate cu care se află în relaţie contractuală, în format electronic, din PIAS/SIUI şi pe hârtie.

CASA DE ASIGURĂRI DE SĂNĂTATE . . . . . . . . . .

1.3. B. RAPORT DE ACTIVITATE PENTRU SERVICIILE SPITALICEŞTI FURNIZATE ÎN REGIM DE SPITALIZARE DE ZI FINANŢATE PE BAZĂ DE TARIF PE CAZ REZOLVAT CU PROCEDURĂ CHIRURGICALĂ AL SPITALULUI . . . . . . . . . . PENTRU TRIMESTRUL/TRIMESTRELE . . . . . . . . . . ANUL . . . . . . . . . .


Denumire caz rezolvat cu procedură chirurgicală*)	Cod procedură	Nr cazuri în regim de spitalizare de zi raportate la CAS	Nr. cazuri în regim de spitalizare de zi raportate şi validate**)	Nr cazuri în regim de spitalizare de zi raportate şi nevalidate
C1	C2	C3	C4	C5



TOTAL SPITAL	x

*) Lista cazurilor rezolvate cu procedură chirurgicală - în spitalizare de zi, prevăzute la Capitolul I litera B 2 din anexa 22 la Ordinul MS/CNAS nr. 763/377/2016.


	CASA DE ASIGURĂRI DE SĂNĂTATE Preşedinte - Director general, . . . . . . . . . .

NOTĂ:

Formularul se transmite spitalului de casa de asigurări de sănătate cu care se află în relaţie contractuală, în format electronic, din PIAS/SIUI şi pe hârtie.

CASA DE ASIGURĂRI DE SĂNĂTATE . . . . . . . . . .

1.3. C. RAPORT DE ACTIVITATE PENTRU SERVICIILE SPITALICEŞTI FURNIZATE ÎN REGIM DE SPITALIZARE DE ZI FINANŢATE PE BAZĂ DE TARIF PE SERVICIU MEDICAL AL SPITALULUI . . . . . . . . . . PENTRU TRIMESTRUL/TRIMESTRELE . . . . . . . . . . ANUL . . . . . . . . . .


Denumire serviciu medical*)	Nr. servicii în regim de spitalizare de zi raportate la CAS	Nr servicii în regim de spitalizare de zi raportate şi validate**)	Nr. servicii în regim de spitalizare de zi raportate şi nevalidate
C1	C2	C3	C4



TOTAL SPITAL

*) Lista serviciilor medicale în regim de spitalizare de zi, prevăzute la Capitolul I litera B 3 din anexa 22 la Ordinul MS/CNAS nr. 763/377/2016.


	CASA DE ASIGURĂRI DE SĂNĂTATE Preşedinte - Director general, . . . . . . . . . .

NOTĂ:

Formularul se transmite spitalului de casa de asigurări de sănătate cu care se află în relaţie contractuală, în format electronic, din PIAS/SIUI şi pe hârtie.

ANEXA Nr. 3-i

Judeţul . . . . . . . . . .

Localitatea . . . . . . . . . .

Furnizor de servicii medicale . . . . . . . . . .

1.1. RAPORT PENTRU DECONTAREA SERVICIILOR MEDICALE SPITALICEŞTI FURNIZATE ÎN REGIM DE SPITALIZARE DE ZI PENTRU PERIOADA 1-15 LUNA . . . . . . . . . . ANUL . . . . . . . . . .

A. SERVICIILE SPITALICEŞTI FURNIZATE ÎN REGIM DE SPITALIZARE DE ZI FINANŢATE PE BAZĂ DE TARIF PE CAZ REZOLVAT MEDICAL


Denumire afecţiune (diagnostic)*)	Cod diagnostic	Nr. cazuri în regim de spitalizare de zi**)	Tarif pe caz rezolvat medical contractat	Suma realizată***)
C1	C2	C3	C4	C5 = C3xC4



TOTAL SPITAL	x		x

*) Lista afecţiunilor (diagnosticelor) medicale - caz rezolvat medical în spitalizare de zi, prevăzute la Capitolul I litera B 1 din anexa 22 la Ordinul MS/CNAS nr. 763/377/2016.

**) Se completează cu numărul de cazuri în regim de spitalizare de zi validate de casa de asigurări de sănătate, prevăzute în coloana C4 raportul 1.1 A din anexa 3-h.

***) Se decontează suma realizată cu respectarea prevederilor art. 15 alin. (2) din Anexa nr. 23 la Ordinul nr. 763/377/2016.

B. SERVICIILE SPITALICEŞTI FURNIZATE ÎN REGIM DE SPITALIZARE DE ZI FINANŢATE PE BAZĂ DE TARIF PE CAZ REZOLVAT CU PROCEDURĂ CHIRURGICALĂ


Denumire caz rezolvat cu procedură chirurgicală*)	Cod procedură	Nr. cazuri în regim de spitalizare de zi realizate**)	Tarif pe caz rezolvat cu procedură chirurgicală contractat	Suma realizată***)
C1	C2	C3	C4	C5 = C3xC4


TOTAL SPITAL	x		x

*) Lista cazurilor rezolvate cu procedură chirurgicală - în spitalizare de zi, prevăzute la Capitolul I litera B 2 din anexa 22 la Ordinul MS/CNAS nr. 763/377/2016.

**) Se completează cu numărul de cazuri în regim de spitalizare de zi validate de casa de asigurări de sănătate, prevăzute în coloana C4 raportul 1.1 B din anexa 3-h.

***) Se decontează suma realizată cu respectarea prevederilor art. 15 alin. (2) din Anexa nr. 23 la Ordinul nr. 763/377/2016.

C. SERVICIILE SPITALICEŞTI FURNIZATE ÎN REGIM DE SPITALIZARE DE ZI FINANŢATE PE BAZĂ DE TARIF PE CAZ SERVICIU MEDICAL


Denumire serviciu medical*)	Nr. servicii în regim de spitalizare de zi realizate**)	Tarif pe serviciu medical contractat	Suma realizată***)
C1	C2	C3	C4 = C2xC3


TOTAL SPITAL		x

*) Lista serviciilor medicale în regim de spitalizare de zi, prevăzute la Capitolul I litera B 3 din anexa 22 la Ordinul MS/CNAS nr. 763/377/2016.

**) Se completează cu numărul de cazuri în regim de spitalizare de zi validate de casa de asigurări de sănătate, prevăzute în coloana C3 raportul 1.1 C din anexa 3-h.

***) Se decontează suma realizată cu respectarea prevederilor art. 15 alin. (2) din Anexa nr. 23 la Ordinul nr. 763/377/2016.


	Răspundem de realitatea şi exactitatea datelor Reprezentantul legal al furnizorului . . . . . . . . . .

NOTĂ:

Raportul se întocmeşte lunar în două exemplare, dintre care unul rămâne la reprezentantul legal, iar celălalt se depune la casa de asigurări de sănătate de către reprezentantul legal al furnizorului de servicii medicale, până la data prevăzută în contractul de furnizare de servicii medicale spitaliceşti Pentru furnizorii care au semnătură electronică extinsă, se transmite la casa de asigurări de sănătate numai în format electronic.

Judeţul . . . . . . . . . .

Localitatea . . . . . . . . . .

Furnizor de servicii medicale . . . . . . . . . .

1.2. RAPORT PENTRU DECONTAREA SERVICIILOR MEDICALE SPITALICEŞTI FURNIZATE ÎN REGIM DE SPITALIZARE DE ZI PENTRU LUNA . . . . . . . . . . ANUL . . . . . . . . . .

A. SERVICIILE SPITALICEŞTI FURNIZATE ÎN REGIM DE SPITALIZARE DE ZI FINANŢATE PE BAZĂ DE TARIF PE CAZ REZOLVAT MEDICAL


Denumire afecţiune (diagnostic)*)	Cod diagnostic	Nr. cazuri în regim de spitalizare de zi raportate şi validate în limita sumei contractate**)	Tarif pe caz rezolvat medical contractat	Suma realizată***)
C1	C2	C3	C4	C5= C3xC4



TOTAL SPITAL	x		x

*) Lista afecţiunilor (diagnosticelor) medicale - caz rezolvat medical în spitalizare de zi, prevăzute la Capitolul I litera B.1 din anexa 22 la Ordinul MS/CNAS nr. 763/377/2016.

**) Se completează cu numărul de cazuri în regim de spitalizare de zi validate de casa de asigurări de sănătate, prevăzute în coloana C4 raportul 1.2.A din anexa 3-h.

***) Se decontează suma realizată cu respectarea prevederilor art. 9 alin. (1) lit. h) punctul 1 din Anexa nr. 23 la Ordinul nr. 763/377/2016.

B. SERVICIILE SPITALICEŞTI FURNIZATE ÎN REGIM DE SPITALIZARE DE ZI FINANŢATE PE BAZĂ DE TARIF PE CAZ REZOLVAT CU PROCEDURĂ CHIRURGICALĂ


Denumire caz rezolvat cu procedură chirurgicală*)	Cod procedură	Nr. cazuri în regim de spitalizare de zi raportate şi validate în limita sumei contractate**)	Tarif pe caz rezolvat cu procedură chirurgicală contractat	Suma realizată***)
C1	C2	C3	C4	C5= C3xC4



TOTAL SPITAL	x		x

*) Lista cazurilor rezolvate cu procedură chirurgicală - în spitalizare de zi, prevăzute la Capitolul I litera B.2 din anexa 22 la Ordinul MS/CNAS nr. 763/377/2016.

**) Se completează cu numărul de cazuri în regim de spitalizare de zi validate de casa de asigurări de sănătate, prevăzute în coloana C4 raportul 1.2.B din anexa 3-h.

***) Se decontează suma realizată cu respectarea prevederilor art. 9 alin. (1) lit. h) punctul 1 din Anexa nr. 23 la Ordinul nr. 763/377/2016.

C. SERVICIILE SPITALICEŞTI FURNIZATE ÎN REGIM DE SPITALIZARE DE ZI FINANŢATE PE BAZĂ DE TARIF PE CAZ SERVICIU MEDICAL


Denumire serviciu medical *)	Nr. servicii în regim de spitalizare de zi raportate şi validate în limita sumei contractate**)	Tarif pe serviciu medical contractat	Suma realizată***)
C1	C2	C3	C4 = C2xC3


TOTAL SPITAL		x

*) Lista serviciilor medicale în regim de spitalizare de zi, prevăzute la Capitolul I litera B 3 din anexa 22 la Ordinul MS/CNAS nr. 763/377/2016.

**) Se completează cu numărul de cazuri în regim de spitalizare de zi validate de casa de asigurări de sănătate, prevăzute în coloana C3 raportul 1.2 C din anexa 3-h.

***) Se decontează suma realizată cu respectarea prevederilor art. 9 alin. (1) lit. h) punctul 1 din Anexa nr. 23 la Ordinul nr. 763/377/2016.

Suma rămasă de plată pentru luna curentă reprezintă: suma realizată (col. C5 tabelul A+col. C5 tabelul B+col. C4 tabelul C din raportul 1.2 din anexa 3- i), cu respectarea prevederilor art. 9 alin. (1) lit h) punctul 1 din Anexa nr. 23 la Ordinul nr. 763/377/2016, din care se scade suma (col. C5 tabelul A+col. C5 tabelul B+col. C4 tabelul C din raportul 1.1 din anexa 3-i) corespunzător lunii pentru care se face decontarea.


	Răspundem de realitatea şi exactitatea datelor Reprezentantul legal al furnizorului . . . . . . . . . .

NOTĂ:

Raportul se întocmeşte lunar în două exemplare, dintre care unul rămâne la reprezentantul legal, iar celălalt se depune la casa de asigurări de sănătate de către reprezentantul legal al furnizorului de servicii medicale, până la data prevăzută în contractul de furnizare de servicii medicale spitaliceşti. Pentru furnizorii care au semnătură electronică extinsă, raportul se transmite la casa de asigurări de sănătate numai în format electronic.

Judeţul . . . . . . . . . .

Localitatea . . . . . . . . . .

Furnizor de servicii medicale . . . . . . . . . .

1.3. RAPORT PENTRU DECONTAREA SERVICIILOR MEDICALE SPITALICEŞTI FURNIZATE ÎN REGIM DE SPITALIZARE DE ZI PENTRU TRIMESTRUL/TRIMESTRELE . . . . . . . . . . ANUL . . . . . . . . . .

A. SERVICIILE SPITALICEŞTI FURNIZATE ÎN REGIM DE SPITALIZARE DE ZI FINANŢATE PE BAZĂ DE TARIF PE CAZ REZOLVAT MEDICAL


Denumire afecţiune (diagnostic) *)	Cod diagnostic	Nr cazuri în regim de spitalizare de zi raportate şi validate în limita sumei contractate**)	Tarif pe caz rezolvat medical contractat	Suma realizată***)
C1	C2	C3	C4	C5 = C3xC4



TOTAL SPITAL	x		x

*) Lista afecţiunilor (diagnosticelor) medicale - caz rezolvat medical în spitalizare de zi, prevăzute la Capitolul I litera B.1 din anexa 22 la Ordinul MS/CNAS nr. 763/377/2016.

**) Se completează cu numărul de cazuri în regim de spitalizare de zi validate de casa de asigurări de sănătate, prevăzute în coloana C4 raportul 1.3.A din anexa 3-h.

***) Se decontează suma realizată cu respectarea prevederilor art. 9 alin. (1) lit h) punctul 2 din Anexa nr 23 la Ordinul nr. 763/377/2016 Regularizarea trimestrului IV se face pana la data de 20 decembrie a anului in curs pentru serviciile medicale realizate şi raportate conform contractului de furnizare de servicii medicale până la data de 30 noiembrie a anului în curs, urmând ca regularizarea finală a trimestrului IV să se efectueze în luna ianuarie a anului următor.

B. SERVICIILE SPITALICEŞTI FURNIZATE ÎN REGIM DE SPITALIZARE DE ZI FINANŢATE PE BAZĂ DE TARIF PE CAZ REZOLVAT CU PROCEDURĂ CHIRURGICALĂ


Denumire caz rezolvat cu procedură chirurgicală*)	Cod procedură	Nr. cazuri în regim de spitalizare de zi raportate şi validate în limita sumei contractate**)	Tarif pe caz rezolvat cu procedură chirurgicală contractat	Suma realizată***)
C1	C2	C3	C4	C5 = C3xC4



TOTAL SPITAL	x		x

*) Lista cazurilor rezolvate cu procedură chirurgicală - în spitalizare de zi, prevăzute la Capitolul I litera B.2 din anexa 22 la Ordinul MS/CNAS nr. 763/377/2016.

**) Se completează cu numărul de cazuri în regim de spitalizare de zi validate de casa de asigurări de sănătate, prevăzute în coloana C4 raportul 1.3.B din anexa 3-h.

C. SERVICIILE SPITALICEŞTI FURNIZATE ÎN REGIM DE SPITALIZARE DE ZI FINANŢATE PE BAZĂ DE TARIF PE CAZ SERVICIU MEDICAL


Denumire serviciu medical*)	Nr servicii în regim de spitalizare de zi raportate şi validate în limita sumei contractate**)	Tarif pe serviciu medical contractat	Suma realizată***)
C1	C2	C3	C4 = C2xC3



TOTAL SPITAL		x

*) Lista serviciilor medicale în regim de spitalizare de zi, prevăzute la Capitolul I litera B 3 din anexa 22 la Ordinul MS/CNAS nr. 763/377/2016.

**) Se completează cu numărul de cazuri în regim de spitalizare de zi validate de casa de asigurări de sănătate, prevăzute în coloana C3 raportul 1.3 C din anexa 3-h.

Conform raportului 1.2 C din Anexa nr. 3-h (continuare) la prezentul ordin.


	Răspundem de realitatea şi exactitatea datelor Reprezentantul legal al furnizorului . . . . . . . . . .

NOTĂ:

ANEXA Nr. 3-j

CASA DE ASIGURĂRI DE SĂNĂTATE . . . . . . . . . .

RAPORT CU DETALIEREA CAZURILOR/SERVICIILOR INVALIDATE
ÎN REGIM DE SPITALIZARE DE ZI ALE UNITATII SANITARE CU PATURI
PENTRU PERIOADA 1-15 LUNA . . . . . . . . . ./LUNA . . . . . . . . . ./TRIMESTRUL . . . . . . . . . . ANUL . . . . . . . . . .


Date de identificare al cazului/serviciului invalidat*)				Motivul invalidării
Cod de identificare a cazului externat	Codul specific de identificare a vizitei	Numărul fişei de spitalizare de zi	Tip fişă (caz / serviciu)	Mesaj de eroare	Tip eroare (SNSPMPDSB/CAS)
C1	C2	C3	C4	C5	C6


	CASA DE ASIGURĂRI DE SĂNĂTATE Preşedinte - Director general, . . . . . . . . . .

NOTĂ:

Formularul se transmite spitalului de casa de asigurări de sănătate cu care se află în relaţie contractuală, în format electronic, din PIAS/SIUI corespunzător perioadei.

ANEXA Nr. 3-k

ŞCOALA NAŢIONALĂ DE SĂNĂTATE PUBLICĂ, MANAGEMENT SI PERFECŢIONARE ÎN DOMENIUL SANITAR BUCUREŞTI

RAPORT PRIVIND NUMĂRUL ZILELOR DE SPITALIZARE PESTE MEDIANA FIECĂREI GRUPE DRG ÎN SECŢIA/COMPARTIMENTUL DE TERAPIE INTENSIVĂ A SPITALULUI . . . . . . . . . .
ÎN TRIMESTRUL . . . . . . . . . . ANUL . . . . . . . . . .


Nr. crt	Categoria majoră de diagnostic (CMD)¹⁾	Categorie Medicală, Chirurgicala sau Altele (M/C/A)¹⁾	Grupa de diagnostic1)	Număr zile de spitalizare peste mediana fiecărei grupe DRG în secţia/compartimentul de TI a spitalului*)

Formularele se transmit de la Şcoala Naţională de Sănătate Publică, Management şi Perfecţionare în Domeniul Sanitar Bucureşti (SNSPMPDSB) către spital şi casele de asigurări de sănătate în format electronic cu semnătură electronică extinsă.

¹⁾ Conform Anexei nr. 23 B I şi II la Ordinul nr. 763/377/2016;

*) reprezintă diferenţa dintre numărul de zile de spitalizare realizate corespunzătoare fiecărei grupe de diagnostic şi mediana aferentă aceleiaşi grupe de diagnostic prevăzută în Anexa nr. 23 B I şi II la Ordinul nr. 763/377/2016.


	ŞCOALA NAŢIONALĂ DE SĂNĂTATE PUBLICĂ, MANAGEMENT ŞI PERFECŢIONARE ÎN DOMENIUL SANITAR BUCUREŞTI DIRECTOR GENERAL

ANEXA Nr. 4-a


	Casa de asigurări de sănătate . . . . . . . . . .	Furnizorul de servicii medicale . . . . . . . . . . Localitatea . . . . . . . . . . Judeţul . . . . . . . . . .

DESFĂŞURĂTOR AL SERVICIILOR DE TRANSPORT SANITAR NEASISTAT CU AUTOVEHICULE EFECTUATE DE CĂTRE UNITĂŢI MEDICALE SPECIALIZATE AUTORIZATE ŞI EVALUATE PRIVATE

Luna/trim. . . . . . . . . . .ANUL . . . . . . . . . .


Tip autovehicul	Total km efectiv parcurşi în mediul urban*)		Total km efectiv parcurşi în mediul rural*)		Tarif pe km parcurs minim negociat**)	Total sumă		Suma decontată***)
Tip autovehicul	Contractaţi	Efectiv parcurşi	Contractaţi	Efectiv realizaţi	Tarif pe km parcurs minim negociat**)	Contractată	Realizată***)	Suma decontată***)
C1	C2	C3	C4	C5	C6	C7 = C6x(C2+C4)	C8=C6x(C3+C5)	C9 = C7 sau C8



TOTAL					X

*) numărul de km efectiv parcurşi în mediul urban/mediul rural cuprinde şi kilometrii parcurşi aferenţi consultaţiilor de urgenţă la domiciliu.

**) se stabileşte în conformitate cu prevederile art. 2 pct. 2 din anexa nr. 28 la Ordinul nr. 763/377/2016 şi in limita tarifelor maximale prevăzute la art. 8 alin. (2) din anexa nr. 28 la Ordinul nr. 763/377/2016.

***) Casele de asigurari de sanatate decontează suma realizata in condiţiile art. 5 alin. (2) din anexa nr. 28 la Ordinul nr. 763/377/2016.


	Răspundem de realitatea şi exactitatea datelor Reprezentantul legal . . . . . . . . . .

NOTĂ:

Desfăşurătorul din Anexa 4-a se întocmeşte de unităţile medicale specializate autorizate şi evaluate private, în două exemplare din care un exemplar se depune/transmite la casa de asigurări de sănătate, de către reprezentantul legal al furnizorului, până la data prevăzută în contractul de furnizare de consultaţii de urgenta la domiciliu şi activităţi de transport sanitar neasistat.

Pentru furnizorii care au semnătură electronică extinsă, desfăşurătorul din Anexa 4-a se transmite la casa de asigurări de sănătate numai în format electronic.

ANEXA Nr. 4-b


	Casa de asigurări de sănătate . . . . . . . . . .	Furnizorul de servicii medicale . . . . . . . . . . Localitatea . . . . . . . . . . Judeţul . . . . . . . . . .

DESFĂŞURĂTOR AL SERVICIILOR DE TRANSPORT SANITAR NEASISTAT PE APA EFECTUATE DE CĂTRE UNITĂŢI MEDICALE SPECIALIZATE AUTORIZATE ŞI EVALUATE PRIVATE

Luna/Trim . . . . . . . . . . ANUL . . . . . . . . . .


Tip ambarcaţiune	Total mile*)		Tarif pe milă marină minim negociat**)	Total sumă		Suma decontată***)
Tip ambarcaţiune	Contractate	Efectiv parcurse	Tarif pe milă marină minim negociat**)	Contractată	Realizată***)	Suma decontată***)
C1	C2	C3	C4	C5 =C2 xC4	C6 = C3 x C4	C7= (C5 sau C6)
	x			x
	x			x
	x			x
	x			x
TOTAL			x

*) numărul de mile cuprinde şi milele marine aferente consultaţiilor de urgenţă la domiciliu.

**) se stabileşte în conformitate cu prevederile art. 2 pct. 3 din anexa nr. 28 la Ordinul nr. 763/377/2016 şi în limita tarifelor maximale prevăzute la art. 8 alin. (3) din anexa nr. 28 la Ordinul nr. 763/377/2016.

***) casele de asigurari de sănătate decontează suma realizată în condiţiile art. 5 alin. (2) din anexa nr. 28 la Ordinul nr. 763/377/2016.


	Răspundem de realitatea şi exactitatea datelor Reprezentantul legal . . . . . . . . . .

NOTĂ:

Desfăşurătorul din Anexa 4-b se întocmeşte de unităţile medicale specializate autorizate şi evaluate private, bilunar (corespunzător ambelor etape de decontare) şi pentru fiecare trimestru în două exemplare din care un exemplar se depune/transmite la casa de asigurări de sănătate, de către reprezentantul legal al furnizorului, până la data prevăzută în contractul de furnizare de consultaţii de urgenţă la domiciliu şi activităţi de transport sanitar neasistat.

Pentru furnizorii care au semnătură electronică extinsă, desfăşurătorul din Anexa 4-b se transmite la casa de asigurări de sănătate numai în format electronic.

ANEXA Nr. 4-c


	Casa de asigurări de sănătate . . . . . . . . . .	Furnizorul de servicii medicale . . . . . . . . . . Localitatea . . . . . . . . . . Judeţul . . . . . . . . . .

1.1. DESFĂŞURĂTOR AL CONSULTAŢIILOR DE URGENŢĂ LA DOMICILIU EFECTUATE DE CĂTRE UNITĂŢI MEDICALE SPECIALIZATE AUTORIZATE ŞI EVALUATE PRIVATE

Luna/Trim . . . . . . . . . . ANUL . . . . . . . . . .


Nr crt	Autoturism transport/mijloc de intervenţie / transport pe apă pentru consultaţii de urgenţă la domiciliu	Tip serviciu - consultaţie de urgenţă la domiciliu conform lit. A pct. 1 şi lit. B pct. 1 din anexa 27 la Ordinul nr. 763/377/2016	Nr solicitări		Tarif pe solicitare minim negociat*)	Total sumă		Suma decontată**)
Nr crt			Contractat	Realizat	Tarif pe solicitare minim negociat*)	Contractată	Realizată**)	Suma decontată**)
C0	C1	C2	C3	C4	C5	C6=C3 x C5	C7=C4 x C5	C8 = (C6 sau C7 )


Subtotal 1 - solicitări pentru consultaţiile de urgenţă la domiciliu acordate de medicii din centrele de permanenţă					x


Subtotal 2 - solicitări pentru consultaţiile de urgenţă la domiciliu acordate de medicii din unităţile medicale specializate private					x
TOTAL (subtot 1+ subtot 2)					X

*) se stabileşte în conformitate cu prevederile art. 2 pct. 1 din anexa nr. 28 la Ordinul nr. 763/377/2016 şi in limita tarifelor maximale prevăzute la art. 8 alin. (1) din anexa nr. 28 la Ordinul nr. 763/377/2016.

**) casele de asigurari de sanatate decontează suma realizată în condiţiile art. 5 alin. (2) din anexa nr. 28 la Ordinul nr 763/377/2016.

1.2. EVIDENŢA DUPĂ COD NUMERIC PERSONAL/COD UNIC DE ASIGURARE /NUMĂR DE IDENTIFICARE PERSONAL A SERVICIILOR - CONSULTAŢII DE URGENŢĂ LA DOMICILIU EFECTUATE DE CĂTRE UNITĂŢILE MEDICALE SPECIALIZATE AUTORIZATE ŞI EVALUATE PRIVATE

Luna/Trim. . . . . . . . . . . ANUL . . . . . . . . . .


Nr crt	Tip serviciu - consultaţie de urgenta la domiciliu conform lit A pct. 1 şi lit. B pct. 1 din anexa 27 la Ordinul nr. 763/377/2016	CNP/ Cod unic de identificare/Număr de identificare personal*)
Nr crt		beneficiare a pachetului de servicii medicale de baza	beneficiare a pachetului minimal de servicii medicale
C1	C2	C3	C4


TOTAL	X

*) Pentru persoanele la care nu se poate completa CNP-ul / codul unic de identificare din motive justificate se va completa cu 0000000000000 (Total col. C3 + total col. C4) din tab. 1.2 = total col. C3 din tab. 1.1 sau după caz cu total col. C4 din tab. 1.1.


	Răspundem de realitatea şi exactitatea datelor Reprezentantul legal . . . . . . . . . .

NOTĂ:

1. Desfăşurătoarele din anexa 4-c se întocmesc de unităţile medicale specializate autorizate şi evaluate private, bilunar (corespunzător ambelor etape de decontare) şi pentru fiecare trimestru în două exemplare din care un exemplar se depune/transmite la casa de asigurări de sănătate, de către reprezentantul legal al furnizorului, până la data prevăzuta în contractul de furnizare de consultaţii de urgenţă la domiciliu şi activităţi de transport sanitar neasistat.

Pentru furnizorii care au semnătură electronică extinsă, desfăşurătoarele din anexa 4-c se transmit la casa de asigurări de sănătate numai în format electronic

2. Desfăşurătoarele se completează distinct pentru autoturismele de transport pentru consultaţiile de urgenţă la domiciliu, respectiv pentru mijloacele de intervenţie/transport pe apă.

ANEXA Nr. 5-a


	Casa de asigurări de sănătate . . . . . . . . . .	Furnizor de servicii de îngrijiri medicale la domiciliu/îngrijiri paliative la domiciliu . . . . . . . . . . Localitatea . . . . . . . . . . Judeţul . . . . . . . . . .

DESFĂŞURĂTORUL SERVICIILOR DE ÎNGRIJIRI MEDICALE LA DOMICILIU/ÎNGRIJIRI PALIATIVE LA DOMICILIU, APROBATE DE CASA DE ASIGURARI DE SANATATE

LUNA . . . . . . . . . . ANUL . . . . . . . . . .



Nr. crt.	CNP asigurat/ Cod unic de identificare/ Număr de identificare personal	Denumirea serviciului de îngrijiri medicale la domiciliu/ îngrijiri paliative la domiciliu*)	Număr servicii de îngrijiri medicale la domiciliu/ îngrijiri paliative la domiciliu, pe zi																															Total servicii realizate	Total număr zile de îngrijire**)
Nr. crt.			1	2	3	4	5	6	7	8	9	10	11	12	13	14	15	16	17	18	19	20	21	22	23	24	25	26	27	28	29	30	31	Total servicii realizate	Total număr zile de îngrijire**)
C0	C1	C2																C3																C4	C5
1																																			X


		(. . . . . . . . )
SUBTOTAL CNP / Cod unic de identificare / Număr de identificare personal 1
2																																			X


		(. . . . . . . . )
SUBTOTAL CNP / Cod unic de identificare / Număr de identificare personal 2
TOTAL GENERAL (Subtotal CNP/ Cod unic de identificare / Număr de identificare personal 1 + Subtotal CNP/Cod unic de identificare / Număr de identificare personal 2 +. . . . . . )

*) conform anexei nr. 30 la Ordinul nr. 763/3772016.

**) conform art. 9 alin. (3) din anexa nr. 31 la Ordinul nr. 763/3772016.


	Răspundem de realitatea şi exactitatea datelor Reprezentantul legal al furnizorului . . . . . . . . . .

NOTE:

1. Desfăşurătorul din anexa 5-a se întocmeşte lunar în 2 exemplare, dintre care unul rămâne la reprezentantul legal, iar celălalt se depune/transmite la casa de asigurări de sănătate de către reprezentantul legal al furnizorului de servicii de îngrijiri medicale la domiciliu/îngrijiri paliative la domiciliu, până la data prevăzută în contractul de furnizare de servicii de îngrijiri medicale la domiciliu/îngrijiri paliative la domiciliu.

2. Desfăşurătorul din anexa 5-a se întocmeşte distinct pentru serviciile de îngrijii medicale la domiciliu, respectiv pentru îngrijiri paliative la domiciliu.

3. Pentru furnizorii care au semnătură electronică extinsă, desfăşurătorul din anexa 5-a se transmite la casa de asigurări de sănătate numai în format electronic.

ANEXA Nr. 5-b


	Casa de asigurări de sănătate . . . . . . . . . .	Furnizor de servicii de îngrijiri medicale la domiciliu/îngrijiri paliative la domiciliu . . . . . . . . . . Localitatea . . . . . . . . . . Judeţul . . . . . . . . . .

DESFĂŞURĂTORUL ASIGURATILOR CARE AU BENEFICIAT ÎN BAZA RECOMANDĂRII DE SERVICII DE ÎNGRIJIRI MEDICALE LA DOMICILIU/ÎNGRIJIRI PALIATIVE LA DOMICILIU

LUNA . . . . . . . . . . ANUL . . . . . . . . . .


Nr crt	CNP/Numar de Cod unic de identificare / Număr de identificare personal asigurat	Medicul de specialitate care a făcut recomandarea	Cod parafa medic	Data emiterii recomandării pentru servicii de îngrijiri medicale la domiciliu/îngrijiri paliative la domiciliu	Data începerii episodului de îngrijirii medicale la domiciliu/îngrijiri paliative la domiciliu	Data sfârşitului episodului de îngrijirii medicale la domiciliu/îngrijiri paliative la domiciliu	Nr. zile în care s-au acordat îngrijirile medicale la domiciliu/îngrijirile paliative la domiciliu*)	Tarif **) /zi de îngrijire (lei)	Sumă decontată de CAS***) (lei)
C1	C2	C3	C4	C5	C6	C7	C8	C9	C10=C8xC9
1
1
Subtotal CNP / Cod unic de Cod unic de identificare / Număr de identificare personal 1								x
2
2
Subtotal CNP / Cod unic de Cod unic de identificare / Număr de identificare personal 2								x
TOTAL GENERAL( Subtotal CNP/cod unic de Cod unic de identificare / Număr de identificare personal al 1 + Subtotal CNP/cod unic de Cod unic de identificare / Număr de identificare personal 2 + )								x

*) Subtotal CNP/Cod unic de identificare/Număr de identificare personal 1, col. C8 din Anexa 5-b = subtotal CNP/Cod unic de identificare/Număr de identificare personal 1, col. C5 din Anexa 5-a.

Subtotal CNP/Cod unic de identificare/Număr de identificare personal 2, col. C8 din Anexa 5-b = subtotal CNP/Cod unic de identificare/Număr de identificare personal 2, col. C5 din Anexa 5-a.

TOTAL GENERAL, col. C8 din Anexa 5-b = TOTAL GENERAL, col. C5 din Anexa 5-a

**) Tariful/tarifele pe zi de îngrijire este/sunt prevăzut/prevăzute în decizia pentru aprobarea acordării de servicii de îngrijiri medicale la domiciliu/îngrijiri paliative la domiciliu emisă de casele de asigurări de sănătate şi stabilit/stabilite în conformitate cu prevederile art. 2 alin. (2), art. 5 alin. (2) şi art. 9 alin. (3) din Anexa nr. 31 la Ordinul ministrului sănătăţii şi al preşedintelui Casei Naţionale de Asigurări de Sănătate nr. 763/3772016.

***) Conform art. 9 alin. (3) din Anexa nr. 31 la Ordinul ministrului sănătăţii şi al preşedintelui Casei Naţionale de Asigurări de Sănătate nr. 763/3772016.


	Răspundem de realitatea şi exactitatea datelor Reprezentantul legal al furnizorului . . . . . . . . . .

NOTĂ:

1. Desfăşurătorul din anexa 5-b se întocmeşte lunar în 2 exemplare, dintre care unul rămâne la reprezentantul legal, iar celălalt se depune/transmite la casa de asigurări de sănătate de către reprezentantul legal al furnizorului de servicii de îngrijiri medicale la domiciliu/îngrijiri paliative la domiciliu, până la data prevăzută în contractul de furnizare de servicii de îngrijiri medicale la domiciliu/îngrijiri paliative la domiciliu;

2. Desfăşurătorul din anexa 5-b se întocmeşte distinct pentru serviciile de îngrijii medicale la domiciliu, respectiv pentru îngrijiri paliative la domiciliu Pentru furnizorii care au semnătură electronică extinsă, desfăşurătorul din anexa 5-b se transmite la casa de asigurări de sănătate numai în format electronic.

ANEXA Nr. 6-a

Casa de asigurări de sănătate . . . . . . . . . .

Furnizorul de servicii medicale . . . . . . . . . .

Localitatea . . . . . . . . . .

Judeţul . . . . . . . . . .

1.1. DESFĂŞURĂTORUL SERVICIILOR MEDICALE DE RECUPERARE, MEDICINĂ FIZICĂ ŞI BALNEOLOGIE ACORDATE ÎN SANATORII BALNEARE ŞI SECŢII SANATORIALE BALNEARE

PENTRU PERIOADA 1-15 LUNA . . . . . . . . . ./LUNA . . . . . . . . . ./TRIM. . . . . . . . . . .- ANUL . . . . . . . . . .


Nr crt	Tipul de asistenţă balneară	Nr. zile spitalizare efectiv realizate	Tarif pe zi de spitalizare negociat*)	% **) decontat de CAS	Total sumă realizată****)
C1	C2	C3	C4	C5	C6 = C3xC4xC5
1	Servicii de recuperare, medicină fizică şi balneologie			65%
1	Servicii de recuperare, medicină fizică şi balneologie			100%
	TOTAL		X	X

*) Se stabileşte conform prevederilor art 1 alin. (2) lit. b) din anexa nr. 34 la Ordinul nr. 763/377/2016.

**) Se stabileşte conform prevederilor art. 1 alin. (3) şi (4) din anexa nr. 34 la Ordinul nr. 763/377/2016.

***) Reprezintă suma negociată diminuată corespunzător cu contribuţia personală a asiguraţilor, conform art. 1 alin. (3) şi (4) din anexa nr. 34 la Ordinul nr. 763/377/2016.

****) Decontarea serviciilor medicale de recuperare, medicină fizică şi balneologie se realizează în conformitate cu prevederile art. 2 şi art 6 alin (2) din anexa nr. 34 la Ordinul nr. 763/377/2016; Col C6 nu cuprinde suma suportată de asiguraţi, conform art. 1 alin. (3) şi (4) din anexa nr. 34 la Ordinul nr. 763/377/2016.

1.2. DESFĂŞURĂTORUL C.N.P.- URILOR/CODURILOR UNICE DE IDENTIFICARE/NUMERELOR DE IDENTIFICARE PERSONALE, BENEFICIARE DE SERVICII
MEDICALE DE RECUPERARE, MEDICINĂ FIZICĂ ŞI BALNEOLOGIE ACORDATE ÎN SANATORII BALNEARE ŞI SECŢII SANATORIALE BALNEARE DIN SPITALE

PENTRU PERIOADA 1-15 LUNA . . . . . . . . . ./LUNA . . . . . . . . . ./TRIM. . . . . . . . . . .- ANUL . . . . . . . . . .


Nr crt	C N P / Cod unic de identificare / Număr de identificare personal	Nr. zile spitalizare realizate	%*) decontat de CAS
C1	C2	C3	C4


TOTAL			x

*) Se stabileşte conform prevederilor art. 1 alin. (3) şi (4) din anexa nr. 34 la Ordinul nr. 763/377/2016.


	Răspundem de realitatea şi exactitatea datelor Reprezentantul legal al furnizorului . . . . . . . . . .

NOTĂ:

Desfăşurătoarele din Anexa 6-a se întocmesc în 2 exemplare, dintre care unul rămâne la furnizor iar celălalt se depune/transmite la casa de asigurări de sănătate de către reprezentantul legal al furnizorului de servicii medicale, până la data prevăzută in contractul de furnizare de servicii medicale de reabilitare medicală.

Pentru furnizorii care au semnătură electronică extinsă, desfăşurătoarele din anexa 6-a se transmit la casa de asigurări de sănătate numai în format electronic.

ANEXA Nr. 6-b

Casa de asigurări de sănătate . . . . . . . . . .

Furnizorul de servicii medicale . . . . . . . . . .

Localitatea . . . . . . . . . .

Judeţul . . . . . . . . . .

1.1. DESFĂŞURĂTORUL SERVICIILOR MEDICALE DE RECUPERARE ACORDATE ÎN SANATORII ŞI SECŢII SANATORIALE DIN SPITALE (ALTELE DECÂT CELE BALNEARE) ŞI ÎN PREVENTORII

PENTRU PERIOADA 1-15 LUNA . . . . . . . . . ./LUNA . . . . . . . . . ./TRIM. . . . . . . . . . .- ANUL . . . . . . . . . .


Nr crt	Secţia	Nr. zile spitalizare efectiv realizate	Tari pe zi de spitalizare negociat*)	Total sumă realizată**)
C1	C2	C3	C4	C5 = C3xC4






	TOTAL		X

*) Se stabileşte conform prevederilor art 1 alin. (2) lit. b) şi (5) din anexa nr. 34 la Ordinul 763/377/2016;

**) Decontarea serviciilor medicale de recuperare se realizează în conformitate cu prevederile art. 2 şi art 6 alin (2) din anexa nr. 34 la Ordinul nr. 763/377/2016;

1.2. DESFĂŞURĂTORUL C.N.P.-URILOR/CODURILOR UNICE DE ASIGURARE/NUMERELOR DE IDENTIFICARE PERSONALE, BENEFICIARE DE SERVICII MEDICALE DE RECUPERARE ACORDATE ÎN SANATORII ŞI SECŢII

PENTRU PERIOADA 1-15 LUNA . . . . . . . . . ./LUNA . . . . . . . . . ./TRIM. . . . . . . . . . .- ANUL . . . . . . . . . .


Nr. crt.	C.N.P./Cod unic de identificare/ Număr de identificare personal	Nr. zile spitalizare realizate
C1	C2	C3


TOTAL


	Răspundem de realitatea şi exactitatea datelor Reprezentantul legal al furnizorului . . . . . . . . . .

NOTĂ:

Desfăşurătoarele din Anexa 6-b se întocmesc în 2 exemplare, dintre care unul rămâne la furnizor, iar celălalt se depune/transmite la casa de asigurări de sănătate de către reprezentantul legal al furnizorului de servicii medicale, până la data prevăzută in contractul de furnizare de servicii medicale de recuperare.

Pentru furnizorii care au semnătură electronică extinsă, desfăşurătoarele din Anexa 6-b se transmit la casa de asigurări de sănătate numai în format electronic.

ANEXA Nr. 7


	Casa de asigurări de sănătate . . . . . . . . . . Furnizorul de servicii medicale . . . . . . . . . . Localitate . . . . . . . . . . Judeţ . . . . . . . . . .	Reprezentantul legal al furnizorului . . . . . . . . . . Medic de familie . . . . . . . . . . (nume prenume) CNP medic de familie . . . . . . . . . .

MIŞCAREA LUNARĂ A PERSOANELOR CU AFECŢIUNI CRONICE PENTRU CARE SE ORGANIZEAZĂ EVIDENŢĂ DISTINCTĂ LA NIVELUL MEDICULUI DE FAMILIE ÎN LUNA . . . . . . . . . . ANUL . . . . . . . . . .

I. Intrări în evidenţă/Ieşiri din evidenţă


Nr. Crt.	Cod numeric personal / Cod unic de identificare/ Număr de identificare personal	Vârsta*)	Codul categoriei din care face parte asiguratul**)	Data intrării în evidenţa medicului de familie/	Data ieşirii din evidenţa medicului de familie/
A. CAZURI CU DIAGNOSTICUL CONFIRMAT LA DATA INCHEIERII CONTRACTULUI, AFLATE ÎN EVIDENŢA MEDICULUI DE FAMILIE
1 HTA
1
2
...
2 DIABET ZAHARAT TIP II
1
2
...
3 DISLIPIDEMIE
1
2
...
4 BOALA CRONICĂ RESPIRATORIE OBSTRUCTIVĂ (BPOC)
1
2
...
5 ASTM BRONŞIC
1
2
...
6 BOALA CRONICA DE RINICHI
1
2
...
B. CAZURILE NOU DEPISTATE PE PARCURSUL DERULĂRII CONTRACTULUI PENTRU CARE SE FACE MANAGEMENT DE CAZ ***)
1 HTA
1
2
...
2 DIABET ZAHARAT TIP II
1
2
...
3 DISLIPIDEMIE
1
2
...
4 BOALA CRONICĂ RESPIRATORIE OBSTRUCTIVĂ (BPOC)
1
2
...
5 ASTM BRONŞIC
1
2
...
6 BOALA CRONICA DE RINICHI
1
2
...

*) Se va menţiona vârsta împlinită a persoanei cu afecţiune cronică Pentru asiguraţii 0-1 an se va completa vârsta în luni.

**) Codul se completează conform nomenclatorului din anexa 1-b.

***) Cazurile nou depistate, pentru care se face management de caz se completează numai la litera B.

II. Recapitulaţia persoanelor cu afecţiuni cronice înscrise pe lista medicului de familie


Lista afecţiunilor cronice pentru care se organizează evidenţă distinctă la nivelul medicului de familie*)	Număr persoane cu afecţiuni cronice:
	Rămaşi în evidenţă la sfârşitul lunii precedente	Intrări	Ieşiri	Rămaşi în evidenţă la sfârşitul lunii în curs
A. CAZURI CU DIAGNOSTICUL CONFIRMAT LA DATA INCHEIERII CONTRACTULUI AFLATE ÎN EVIDENŢA MEDICULUI DE FAMILIE
1 HTA
2 DIABET ZAHARAT TIP II
3 DISLIPIDEMIE
4 BPOC
5 ASTM BRONŞIC
6 BOALĂ CRONICĂ DE RINICHI
SUBTOTAL 1
B. CAZURILE NOU DEPISTATE PE PARCURSUL DERULĂRII CONTRACTULUI PENTRU CARE SE FACE MANAGEMENT DE CAZ**)
1 HTA
2 DIABET ZAHARAT TIP II
3 DISLIPIDEMIE
4 BPOC
5 ASTM BRONŞIC
6 BOALĂ CRONICĂ DE RINICHI
SUBTOTAL 2
TOTAL

*) Conform anexei 2-D la Ordinul nr. 763/3772016 privind aprobarea Normelor metodologice de aplicare în anul 2016 a Hotărârii Guvernului nr. 161/2016 pentru aprobarea pachetelor de servicii şi a Contractului-cadru care reglementează condiţiile acordării asistenţei medicale, medicamentelor şi dispozitivelor medicale în cadrul sistemului asigurărilor sociale de sănătate pentru anii 2016-2017.

**) Cazurile nou depistate pentru care se face management de caz se completează numai la litera B.

NOTE:

1. În situaţia în care o persoană prezintă mai multe afecţiuni incluse în listă, evidenţa va conţine raportarea distinctă pentru fiecare afecţiune în parte.

2. Evidenţa cuprinde toate persoanele care sunt înscrise pe lista medicului de familie şi care prezintă una sau mai multe din afecţiunile enumerate.

3. Formularele din anexa 7-a se întocmesc lunar în 2 exemplare din care unul se depune/transmite la casa de asigurări de sănătate, de către reprezentantul legal al furnizorului de servicii medicale până la data prevăzută în contractul de furnizare servicii medicale în asistenţa medicală primară.

Pentru furnizorii care au semnătură electronică extinsă, formularele din anexa 7-a se transmit la casa de asigurări de sănătate numai în format electronic.

4. Datele se vor completa cu majuscule.


	Răspundem de realitatea şi exactitatea datelor Reprezentantul legal al furnizorului, . . . . . . . . . .
	Validat de casa de asigurări de sănătate . . . . . . . . . . Data: . . . . . . . . . .

ANEXA Nr. 8-a

Societatea Farmaceutică . . . . . . . . . .

Farmacia . . . . . . . . . ., adresa . . . . . . . . . .

Nr. contract . . . . . . . . . . încheiat cu CAS . . . . . . . . . .

Nr. . . . . . . . . . . Data . . . . . . . . . .

1.1. Borderou centralizator medicamente compensate şi gratuite în tratamentul ambulatoriu pentru luna . . . . . . . . . . anul . . . . . . . . . . care însoţeşte factura seria . . . . . . . . . . nr. . . . . . . . . . . /data . . . . . . . . . .

- lei -

Nr. crt.

Bon fiscal

Serie şi nr. prescripţie

Cod parafă medic

CNP/CID asigurat

Nr. card european

*) Nr. şi serie paşaport

Tip formular/ document european

**) Tip document

***) Ţara

Total valoare prescripţie

Total valoare compensare, din care:

Sublista A

Sublista B

Sublista C secţiunea C1

Sublista C secţiunea C3

Sublista D

Nr.

data

2.1

2.2

. . .

Total

Subtotalul 1 - Valoarea compensată aferentă reţetelor prescrise de medicul de familie ca urmare a scrisorii medicale de la medicul de medicina muncii (coloanele 11-17 sunt egale cu totalul de la col. 10-16 din tabelul 1.2. din prezenta anexă)

Subtotalul 2 - Valoarea compensată aferentă reţetelor eliberate pentru titularii de card european (coloanele 11-17 sunt egale cu totalul de la col. 8-14 din tabelul 1.3. din prezenta anexă)

Subtotalul 3 - Valoarea compensată aferentă reţetelor eliberate pentru pacienţii din statele cu care România a încheiat acorduri, înţelegeri, convenţii sau protocoale internaţionale cu prevederi în domeniul sănătăţii (coloanele 11-17 sunt egale cu totalul de la col. 9-15 din tabelul 1.4 din prezenta anexă )

Subtotalul 4 - Valoarea compensată aferentă reţetelor eliberate pentru titularii de formulare europene (coloanele 11- 17 sunt egale cu totalul de la col. 9-15 din tabelul 1.5. din prezenta anexă)

Subtotalul 5 - Valoarea compensată aferentă DCI-urilor notate cu (**) potrivit anexei la Hotărârea Guvernului nr. 720/2008 pentru aprobarea Listei cuprinzând denumirile comune internaţionale corespunzătoare medicamentelor de care beneficiază asiguraţii, cu sau fără contribuţie personală, pe bază de prescripţie medicală, în sistemul de asigurări sociale de sănătate, precum şi denumirile comune internaţionale corespunzătoare medicamentelor care se acordă în cadrul programelor naţionale de sănătate, cu modificările şi completările ulterioare (coloanele 11-17 sunt egale cu totalul de la col. 11-17 din tabelul 1.6. din prezenta anexă)

Prescripţiile medicale vor fi înscrise în borderou în ordine cronologică, în funcţie de data bonului fiscal.

Total Coloana (12) = coloana (13) + coloana (14) + coloana (15) + coloana (16) + coloana (17) şi reprezintă suma pentru care s-a emis factura.

Coloana (14) nu conţine valoarea compensată a prescripţiilor pentru pensionari 0-700 lei.

Coloanele (13)-(17) nu conţin valoarea compensată a medicamentelor care fac obiectul contractelor cost-volum/cost-volum-rezultat.

*) Se completează numai în situaţia completării coloanei (8) sau (9).

**) Se completează tipul de document care a deschis dreptul la medicamente pentru pacienţii din statele cu care România a încheiat acorduri, înţelegeri, convenţii sau protocoale internaţionale cu prevederi în domeniul sănătăţii.

***) Se completează numai în situaţia completării coloanei (6), (8) sau (9).

Nota 1:

Subtotal 1 + subtotal 2 + subtotal 3 + subtotal 4 + subtotal 5 â⁹ total coloana 12.

Nota 2:

Borderoul centralizator se transmite în format electronic (cu semnătură electronică extinsă) la casa de asigurări de sănătate până la data prevăzută în contract, pentru medicamentele eliberate în luna anterioară.


	Răspundem de exactitatea şi corectitudinea datelor.	Semnătura reprezentantului legal al S.C. Farmacia . . . . . . . . . .

Societatea Farmaceutică . . . . . . . . . .

Farmacia . . . . . . . . . ., adresa . . . . . . . . . .

Nr. contract . . . . . . . . . . încheiat cu CAS . . . . . . . . . .

Nr. . . . . . . . . . . Data . . . . . . . . . .

1.2. Extras borderou centralizator reţete prescrise de medicul de familie ca urmare a scrisorii medicale de la medicul de medicina muncii pentru luna . . . . . . . . . . anul . . . . . . . . . .


Nr. crt.	Bon fiscal		Serie şi număr prescripţie	Cod parafă medic	CNP/CID asigurat	*) Nr. şi serie paşaport	Tip formular/ document european	**) Tip document	***) Ţara	Total valoare prescripţie	Total valoare compensare, din care:	Sublista A	Sublista B	Sublista C secţiunea C1	Sublista C secţiunea C3	Sublista D
	Nr.	data
	2.1	2.2
1	2		3	4	5	6	7	8	9	10	11	12	13	14	15	16
. . .
. . .
n
Total	x	x	x	x	x	x	x	x	x

Prescripţiile medicale vor fi înscrise în extras borderou în ordine cronologică, în funcţie de data bonului fiscal.

Total Coloana (11) = coloana (12) + coloana (13) + coloana (14) + coloana (15) + coloana (16), şi este inclusă în total coloana (12) din tabelul 1.1. din prezenta anexă.

Coloana (13) nu conţine valoarea compensată a prescripţiilor pentru pensionarii 0-700 lei.

Coloanele (12)-(16) nu conţin valoarea compensată a medicamentelor care fac obiectul contractelor cost-volum/cost-volum-rezultat.

*) Se completează numai în situaţia completării coloanei (7) sau (8).

***) Se completează numai în situaţia completării coloanei (6), (7) sau (8).

NOTĂ:

Extrasul se transmite în format electronic (cu semnătură electronică extinsă) la casa de asigurări de sănătate până la data prevăzută în contract, pentru medicamentele eliberate în luna anterioară.


	Răspundem de exactitatea şi corectitudinea datelor.	Semnătura reprezentantului legal al S.C. Farmacia . . . . . . . . . .

Societatea Farmaceutică . . . . . . . . . .

Farmacia . . . . . . . . . ., adresa . . . . . . . . . .

Nr. contract . . . . . . . . . . încheiat cu CAS . . . . . . . . . .

Nr. . . . . . . . . . . Data . . . . . . . . . .

1.3. Extras borderou centralizator reţete eliberate pentru titularii de card european
pentru luna . . . . . . . . . . anul . . . . . . . . . .


- lei -
Nr. crt.	Bon fiscal		Serie şi număr prescripţie	Cod parafă medic	CNP/CID asigurat	Ţara	Nr. card european	Total valoare prescripţie	Total valoare compensare, din care:	Sublista A	Sublista B	Sublista C secţiunea C1	Sublista C secţiunea C3	Sublista D
	Nr.	data
	2.1	2.2
1	2		3	4	5	6	7	8	9	10	11	12	13	14
0
0
n
Total	x	x	x	x	x	x	x

Prescripţiile medicale vor fi înscrise în extras borderou în ordine cronologică, în funcţie de data bonului fiscal.

Total Coloana (9) = coloana (10) + coloana (11) + coloana (12) + coloana (13) + coloana (14) şi este inclusă în total coloana (12) din tabelul 1.1. din prezenta anexă.

Coloanele (10)-(14) nu conţin valoarea compensată şi a medicamentelor care fac obiectul contractelor cost-volum/cost-volum-rezultat.

NOTĂ:


	Răspundem de exactitatea şi corectitudinea datelor.	Semnătura reprezentantului legal al S.C. Farmacia

Societatea Farmaceutică . . . . . . . . . .

Farmacia . . . . . . . . . ., adresa . . . . . . . . . .

Nr. contract . . . . . . . . . . încheiat cu CAS . . . . . . . . . .

Nr. . . . . . . . . . . Data . . . . . . . . . . . .

1.4. Extras borderou centralizator reţete eliberate pentru pacienţii din statele cu care România a încheiat acorduri, înţelegeri, convenţii sau protocoale internaţionale cu prevederi în domeniul sănătăţii pentru luna . . . . . . . . . . anul . . . . . . . . . .


- lei -
Nr. crt.	Bon fiscal		Serie şi număr prescripţie	Cod parafă medic	CNP/CID asigurat	Nr. şi serie paşaport	*) Tip document	Ţara	Total valoare prescripţie	Total valoare compensare, din care:	Sublista A	Sublista B	Sublista C secţiunea C1	Sublista C secţiunea C3	Sublista D
	Nr.	data
	2.1	2.2
1	2		3	4	5	6	7	8	9	10	11	12	13	14	15
. . .
. . .
n
Total	x	x	x	x	x	x	x	x

Prescripţiile medicale vor fi înscrise în extras borderou în ordine cronologică, în funcţie de data bonului fiscal.

Total Coloana (10) = coloana (11) + coloana (12) + coloana (13) + coloana (14) + coloana (15) şi este inclusă în total coloana (12) din tabelul 1.1. din prezenta anexă.

Coloanele (11)-(15) nu conţin valoarea compensată a medicamentelor care fac obiectul contractelor cost-volum/cost-volum-rezultat.

*) Se completează tipul de document care a deschis dreptul la medicamente pentru pacienţii din statele cu care România a încheiat acorduri, înţelegeri, convenţii sau protocoale internaţionale cu prevederi în domeniul sănătăţii.

NOTĂ:


	Răspundem de exactitatea şi corectitudinea datelor.	Semnătura reprezentantului legal al S.C. Farmacia . . . . . . . . . .

Societatea Farmaceutică . . . . . . . . . .

Farmacia . . . . . . . . . ., adresa . . . . . . . . . .

Nr. contract . . . . . . . . . . încheiat cu CAS . . . . . . . . . .

Nr. . . . . . . . . . . Data . . . . . . . . . .

1.5. Extras borderou centralizator reţete eliberate pentru titularii de formulare europene
pentru luna . . . . . . . . . . anul . . . . . . . . . .


Nr. crt.	Bon fiscal		Serie şi număr prescripţie	Cod parafă medic	CNP/CID asigurat	Nr. şi serie paşaport	Tip formular/ document European	Ţara	Total valoare prescripţie	Total valoare compensare, din care:	Sublista A	Sublista B	Sublista C secţiunea C1	Sublista C secţiunea C3	Sublista D
	Nr.	data
	2.1	2.2
1	2		3	4	5	6	7	8	9	10	11	12	13	14	15
. . .
. . .
n
Total	x	x	x	x	x	x	x	x

Prescripţiile medicale vor fi înscrise în extras borderou în ordine cronologică, în funcţie de data bonului fiscal.

Total Coloana (10) = coloana (11) + coloana (12) + coloana (13) + coloana (14) + coloana (15) şi este inclus în total coloana (12) din tabelul 1.1. din prezenta anexă.

Coloanele (11)-(15) nu conţin valoarea compensată şi a medicamentelor care fac obiectul contractelor cost-volum/cost-volum-rezultat.

NOTĂ:

Extrasul se transmite în format electronic (cu semnătură electronică extinsă) la CAS până la data prevăzută în contract, pentru medicamentele eliberate în luna anterioară.


	Răspundem de exactitatea şi corectitudinea datelor.	Semnătura reprezentantului legal al S.C. Farmacia . . . . . . . . . .

Societatea Farmaceutică . . . . . . . . . .

Farmacia . . . . . . . . . ., adresa . . . . . . . . . .

Nr. Contract . . . . . . . . . . CAS . . . . . . . . . .

Nr. . . . . . . . . . . data . . . . . . . . . .

1.6. Extras borderou centralizator DCI-uri notate cu (**)¹ potrivit anexei la Hotărârea Guvernului nr. 720/2008, cu modificările şi completările ulterioare, pentru luna . . . . . . . . . . anul . . . . . . . . . .


Nr. crt.	Bon fiscal		Serie şi număr prescripţie	Cod parafă medic	CNP/CID asigurat	Nr. card european	*) Nr. şi serie paşaport	Tip formular european/ document	**) Tip document	***) Ţara	Valoare prescripţie	Valoare compensare, din care:	Sublista A	Sublista B	Sublista C secţiunea C1	Sublista C secţiunea C3	Sublista D
	Nr.	data
	2.1	2.2
1	2		3	4	5	6	7	8	9	10	11	12	13	14	15	16	17
. . .
. . .
n
Total	x	x	x	x	x	x	x	x	x	x

Prescripţiile medicale vor fi înscrise în extras borderou în ordine cronologică, în funcţie de data bonului fiscal.

Se va detalia în subsolul borderoului valoarea compensate pe fiecare G pentru sublista C - secţiunea C1, respectiv pe fiecare DCI notat cu (**)¹ potrivit anexei la Hotărârea Guvernului nr. 720/2008, cu modificările şi completările ulterioare, pentru celelalte liste, după caz.

Total Coloana (12) = coloana (13) + coloana (14) + coloana (15) + coloana (16) + coloana (17) şi este inclus în total coloana (12) din tabelul 1.1. din prezenta anexă.

Coloana (14) nu conţine valoarea compensată a prescripţiilor 0-700 lei.

Coloanele (13)-(17) nu conţin valoarea compensată a medicamentelor care fac obiectul contractelor cost-volum/cost-volum-rezultat.

*) Se completează numai în situaţia completării coloanei (8) sau (9).

***) Se completează numai în situaţia completării coloanei (6), (8) sau (9).

NOTĂ:


	Răspundem de exactitatea şi corectitudinea datelor.	Semnătura reprezentantului legal al S.C. Farmacia . . . . . . . . . .

ANEXA Nr. 8-b

Societatea Farmaceutică . . . . . . . . . .

Farmacia . . . . . . . . . ., adresa . . . . . . . . . .

Nr. Contract . . . . . . . . . . CAS . . . . . . . . . .

Nr. . . . . . . . . . . Data . . . . . . . . . .

Borderou centralizator pensionari 0-700 lei
pentru luna . . . . . . . . . . anul . . . . . . . . . .,
care însoţeşte factura seria . . . . . . . . . . nr. . . . . . . . . . ./data . . . . . . . . . .


Nr. crt.	Bon fiscal		Serie şi număr prescripţie	Cod parafă medic	CNP/CID asigurat	Total valoare prescripţie	Total valoare compensare sublista B, din care:	*) Valoare compensare CNAS 50%	*) Valoare compensare MS 40%
	Nr.	Data
	2.1	2.2
1	2		3	4	5	6	7	8	9
. . .								x	x
. . .								x	x
n								x	x
Total	x	x	x	x	x

Prescripţiile medicale vor fi înscrise în borderou în ordine cronologică, în funcţie de data bonului fiscal.

Total Coloana (7) = reprezintă suma pentru care s-a emis factura.

Coloanele (7)-(9) nu conţin valoarea compensată şi a medicamentelor care fac obiectul contractelor cost-volum/cost-volum-rezultat.

Se va detalia în subsolul borderoului valoarea compensată pe fiecare DCI notat cu (**)¹ potrivit anexei la Hotărârea Guvernului nr. 720/2008, cu modificările şi completările ulterioare, după caz.

*) Se completează numai total coloană.

NOTĂ:


	Răspundem de exactitatea şi corectitudinea datelor.	Semnătura reprezentantului legal al S.C. Farmacia . . . . . . . . . .

ANEXA Nr. 8-c

Societatea Farmaceutică . . . . . . . . . .

Farmacia . . . . . . . . . ., adresa . . . . . . . . . .

Nr. Contract . . . . . . . . . . încheiat cu CAS . . . . . . . . . .

Nr. . . . . . . . . . . Data . . . . . . . . . .

I. Borderou centralizator medicamente compensate si gratuite în tratamentul ambulatoriu care fac obiectul contractelor cost-volum pentru luna . . . . . . . . . . anul . . . . . . . . . ., care însoţeşte factura seria . . . . . . . . . . nr. . . . . . . . . . ./data . . . . . . . . . .

- lei -

Nr. crt.

Bon fiscal

Serie şi nr. prescripţie

Cod parafă medic

CNP/CID asigurat

Nr. card european

*) Nr. şi serie paşaport

Tip formular/ document european

**) Tip document

***) Ţara

Total valoare prescripţie

Total valoare compensare, din care:

Sublista A

Sublista B

Sublista C secţiunea C1

Sublista C secţiunea C3

Sublista D

Nr.

data

2.1

2.2

. . .

Total

Subtotal 1 -Valoarea compensată aferentă reţetelor eliberate pentru titularii de card european (coloanele 11-17 sunt egale cu totalul de la col. 8-14 din tabelul I.1. din prezenta anexă)

Subtotalul 2 - Valoarea compensată aferentă reţetelor eliberate pentru pacienţii din statele cu care România a încheiat acorduri, înţelegeri, convenţii sau protocoale internaţionale cu prevederi în domeniul sănătăţii (coloanele 11-17 sunt egale cu totalul de la col. 9-15 din tabelul I.2. din prezenta anexă)

Subtotalul 3 - Valoarea compensată aferentă reţetelor eliberate pentru titularii de formulare europene (coloanele 11-17 sunt egale cu totalul de la col. 9-15 din tabelul I.3. din prezenta anexă)

Prescripţiile medicale vor fi înscrise în borderou în ordine cronologică, în funcţie de data bonului fiscal.

Se va detalia în subsolul borderoului valoarea compensată pentru medicamentele aferente fiecărui DCI ce face obiectul unui contract cost-volum.

Total Coloana (12) = coloana (13) + coloana (14) + coloana (15) + coloana (16) + coloana (17) şi reprezintă suma pentru care s-a emis factura.

*) Se completează numai în situaţia completării coloanei (8) sau (9).

***) Se completează numai în situaţia completării coloanei (6), (8) sau (9).

Nota 1:

Subtotal 1 + subtotal 2 + subtotal 3 ≠ total coloana 12.

Nota 2:


	Răspundem de exactitatea şi corectitudinea datelor.	Semnătura reprezentantului legal al S.C. Farmacia . . . . . . . . . .

Societatea Farmaceutică . . . . . . . . . .

Farmacia . . . . . . . . . ., adresa . . . . . . . . . .

Nr. Contract . . . . . . . . . . încheiat cu CAS . . . . . . . . . .

Nr. . . . . . . . . . . Data . . . . . . . . . .

I.1. Extras borderou centralizator reţete eliberate pentru titularii de card european pentru medicamente care fac obiectul contractelor cost-volum pentru luna . . . . . . . . . . anul . . . . . . . . . .

- lei -

Nr. crt.

Bon fiscal

Serie şi număr prescripţie

Cod parafă medic

CNP/CID asigurat

Ţara

Nr. card european

Total valoare prescripţie

Total valoare compensare, din care:

Sublista A

Sublista B

Sublista C secţiunea C1

Sublista C secţiunea C3

Sublista D

Nr.

data

2.1

2.2.

Total

Prescripţiile medicale vor fi înscrise în extras borderou în ordine cronologică, în funcţie de data bonului fiscal.

Total Coloana (9) = coloana (10) + coloana (11) + coloana (12) + coloana (13) + coloana (14) şi este inclusă în total coloana (12) din tabelul de la pct. I. din prezenta anexă.

Se va detalia în subsolul extras borderou valoarea compensată pentru medicamentele aferente fiecărui DCI ce face obiectul unui contract cost-volum.

NOTĂ:


	Răspundem de exactitatea şi corectitudinea datelor.	Semnătura reprezentantului legal al S.C. Farmacia . . . . . . . . . .

Societatea Farmaceutică . . . . . . . . . .

Farmacia . . . . . . . . . ., adresa . . . . . . . . . .

Nr. Contract . . . . . . . . . . încheiat cu CAS . . . . . . . . . .

Nr. . . . . . . . . . . Data . . . . . . . . . .

I.2. Extras borderou centralizator reţete eliberate pentru pacienţii din statele cu care România a încheiat acorduri, înţelegeri, convenţii sau protocoale internaţionale cu prevederi în domeniul sănătăţii pentru medicamente care fac obiectul contractelor cost-volum pentru luna . . . . . . . . . . anul . . . . . . . . . .

- lei -

Nr. crt.

Bon fiscal

Serie şi număr prescripţie

Cod parafă medic

CNP/CID asigurat

Nr. şi serie paşaport

*) Tip document

Ţara

Total valoare prescripţie

Total valoare compensare, din care:

Sublista A

Sublista B

Sublista C secţiunea C1

Sublista C secţiunea C3

Sublista D

Nr.

data

2.1.

2.2

Total

Prescripţiile medicale vor fi înscrise în extras borderou în ordine cronologică, în funcţie de data bonului fiscal.

Total Coloana (10) = coloana (11) + coloana (12) + coloana (13) + coloana (14) + coloana (15) şi este inclusă în total coloana (12) din tabelul de la pct. I din prezenta anexă. Se va detalia în subsolul extras borderou valoarea compensată pentru medicamentele aferente fiecărui DCI ce face obiectul unui contract cost-volum.

NOTĂ:


	Răspundem de exactitatea şi corectitudinea datelor.	Semnătura reprezentant legal al S.C. Farmacia . . . . . . . . . .

Societatea Farmaceutică . . . . . . . . . .

Farmacia . . . . . . . . . ., adresa . . . . . . . . . .

Nr. Contract . . . . . . . . . . încheiat cu CAS . . . . . . . . . .

Nr. . . . . . . . . . . Data . . . . . . . . . .

I.3. Extras borderou centralizator reţete eliberate pentru titularii de formulare europenepentru medicamente care fac obiectul contractelor cost-volum pentru luna . . . . . . . . . . anul . . . . . . . . . .

Nr. crt.

Bon fiscal

Serie şi număr prescripţie

Cod parafă medic

CNP/CID asigurat

Nr. şi serie paşaport

Tip formular/ document european

Ţara

Total valoare prescripţie

Total valoare compensare, din care:

Sublista A

Sublista B

Sublista C secţiunea C1

Sublista C secţiunea C3

Sublista D

Nr.

data

2.1.

2.2

Total

Prescripţiile medicale vor fi înscrise în extras borderou în ordine cronologică, în funcţie de data bonului fiscal.

Total Coloana (10) = coloana (11) + coloana (12) + coloana (13) + coloana (14) + coloana (15) şi este inclusă în total coloana (12) din tabelul de la pct. I din prezenta anexă.

Se va detalia în subsolul extras borderou valoarea compensată pentru medicamentele aferente fiecărui DCI ce face obiectul unui contract cost-volum.

NOTĂ:

Extrasul se transmite în format electronic (cu semnătură electronică extinsă) la CAS până la data prevăzută în contract, pentru medicamentele eliberate în luna anterioară.


	Răspundem de exactitatea şi corectitudinea datelor.	Semnătura reprezentantului legal al S.C. Farmacia . . . . . . . . . .

Societatea Farmaceutică . . . . . . . . . .

Farmacia . . . . . . . . . ., adresa . . . . . . . . . .

Nr. Contract . . . . . . . . . . încheiat cu CAS . . . . . . . . . .

Nr. . . . . . . . . . . Data . . . . . . . . . .

II. Borderou centralizator medicamente compensate şi gratuite în tratamentul ambulatoriu care fac obiectul contractelor cost-volum-rezultat pentru luna . . . . . . . . . . anul . . . . . . . . . .

- lei -

Nr. crt.

Bon fiscal

Serie şi nr. prescripţie

Cod parafă medic

CNP/CID asigurat

Nr. card european

*) Nr. şi serie paşaport

Tip formular/ document european

**) Tip document

***) Ţara

Total valoare prescripţie

Total valoare compensare, din care:

Sublista A

Sublista B

Sublista C secţiunea C1

Sublista C secţiunea C3

Sublista D

Nr.

data

2.1

2.2

. . .

Total

Subtotalul 1 - Valoarea compensată aferentă reţetelor eliberate pentru titularii de card european (coloanele 11-17 sunt egale cu totalul de la col. 8-14 din tabelul II.1)

Subtotalul 3 -- Valoarea compensată aferentă reţetelor eliberate pentru titularii de formulare europene (coloanele 11-17 sunt egale cu totalul de la col. 9-15 din tabelul II.3)

Prescripţiile medicale vor fi înscrise în borderou în ordine cronologică, în funcţie de data bonului fiscal.

Se va detalia în subsolul borderoului valoarea compensată pentru medicamentele aferente fiecărui DCI ce face obiectul unui contract cost-volum-rezultat.

Total Coloana (12) = coloana (13) + coloana (14) + coloana (15) + coloana (16) + coloana (17).

*) Se completează numai în situaţia completării coloanei (8) sau (9).

***) Se completează numai în situaţia completării coloanei (6), (8) sau (9).

Nota 1:

Subtotal 1 + subtotal 2 + subtotal 3 ≠ total coloana 12

Nota 2:

Borderoul centralizator se transmite în format electronic (cu semnătură electronică extinsă) la CAS până la data prevăzută în contract, pentru medicamentele eliberate în luna anterioară.


	Răspundem de exactitatea şi corectitudinea datelor.	Semnătura reprezentantului legal al S.C. Farmacia . . . . . . . . . .

Societatea Farmaceutică . . . . . . . . . .

Farmacia . . . . . . . . . ., adresa . . . . . . . . . .

Nr. Contract . . . . . . . . . . încheiat cu CAS . . . . . . . . . .

Nr. . . . . . . . . . . Data . . . . . . . . . .

II.1. Extras borderou centralizator reţete eliberate pentru titularii de card european pentru medicamente care fac obiectul contractelor cost-volum-rezultat pentru luna . . . . . . . . . . anul . . . . . . . . . .

- lei -

Nr. crt.

Bon fiscal

Serie si număr prescripţie

Cod parafă medic

CNP/CID asigurat

Ţara

Nr. card european

Total valoare prescripţie

Total valoare compensare, din care:

Sublista A

Sublista B

Sublista C secţiunea C1

Sublista C secţiunea C3

Sublista D

Nr.

data

2.1

2.2

Total

Prescripţiile medicale vor fi înscrise în extras borderou în ordine cronologică, în funcţie de data bonului fiscal.

Total Coloana (9) = coloana (10) + coloana (11) + coloana (12) + coloana (13) + coloana (14) şi este inclusă în total coloana (12) din tabelul de la pct. II din prezenta anexă.

Se va detalia în subsolul extras borderou valoarea compensată pentru medicamentele aferente fiecărui DCI ce face obiectul unui contract cost-volum-rezultat.

NOTĂ:


	Răspundem de exactitatea şi corectitudinea datelor.	Semnătura reprezentantului legal al S.C. Farmacia . . . . . . . . . .

Societatea Farmaceutică . . . . . . . . . .

Farmacia . . . . . . . . . ., adresa . . . . . . . . . .

Nr. Contract . . . . . . . . . . încheiat cu CAS . . . . . . . . . .

Nr. . . . . . . . . . . Data . . . . . . . . . .

II.2. Extras borderou centralizator reţete eliberate pentru pacienţii din statele cu care România a încheiat acorduri, înţelegeri, convenţii sau protocoale internaţionale cu prevederi în domeniul sănătăţii pentru medicamente care fac obiectul contractelor cost-volum-rezultat pentru luna . . . . . . . . . . anul . . . . . . . . . .

lei

Nr. crt.

Bon fiscal

Serie şi număr prescripţie

Cod parafă medic

CNP/CID asigurat

Nr. şi serie paşaport

*) Tip document

Ţara

Total valoare prescripţie

Total valoare compensare, din care:

Sublista A

Sublista B

Sublista C secţiunea C1

Sublista C secţiunea C3

Sublista D

Nr.

data

2.1

2.2

Total

Prescripţiile medicale vor fi înscrise în extras borderou în ordine cronologică, în funcţie de data bonului fiscal.

Total Coloana (10) = coloana (11) + coloana (12) + coloana (13) + coloana (14) + coloana (15) şi este inclusă în total coloana (12) din tabelul de la pct. II din prezenta anexă.

Se va detalia în subsolul extras borderou valoarea compensată pentru medicamentele aferente fiecărui DCI ce face obiectul unui contract cost-volum-rezultat.

NOTĂ:


	Răspundem de exactitatea şi corectitudinea datelor.	Semnătura reprezentantului legal al S.C. Farmacia . . . . . . . . . .

Societatea Farmaceutică . . . . . . . . . .

Farmacia . . . . . . . . . ., adresa . . . . . . . . . .

Nr. Contract . . . . . . . . . . încheiat cu CAS . . . . . . . . . .

Nr. . . . . . . . . . . Data . . . . . . . . . .

II.3. Extras borderou centralizator reţete eliberate pentru titularii de formulare europene pentru medicamente care fac obiectul contractelor cost-volum-rezultat pentru luna . . . . . . . . . . anul . . . . . . . . . .

Nr. crt.

Bon fiscal

Serie şi număr prescripţie

Cod parafă medic

CNP/CID asigurat

Nr. şi serie paşaport

Tip formular/ document european

Ţara

Total valoare prescripţie

Total valoare compensare, din care:

Sublista A

Sublista B

Sublista C secţiunea C1

Sublista C secţiunea C3

Sublista D

Nr.

data

2.1

2.2

Total

Prescripţiile medicale vor fi înscrise în extras borderou în ordine cronologică, în funcţie de data bonului fiscal.

Total Coloana (10) = coloana (11) + coloana (12) + coloana (13) + coloana (14) + coloana (15) şi este inclusă în total coloana (12) din tabelul de la pct. II din prezenta anexă.

Se va detalia în subsolul extras borderou valoarea compensată pentru medicamentele aferente fiecărui DCI ce face obiectul unui contract cost-volum-rezultat.

NOTĂ:


	Răspundem de exactitatea şi corectitudinea datelor.	Semnătura reprezentantului legal al S.C. Farmacia